中國商業保險經營的核心技術研究(一)

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中國商業保險經營的核心技術研究

第一章商業健康保險的風險

第一節商業健康保險概述

一、商業健康保險的涵義

1-1商業健康保險所指的疾病一般需要滿足特定的條件

二、商業健康保險的特點

2-1商業健康保險保費確定涉及的要素繁多

2-2商業健康保險經營過程中面臨的風險復雜多變

2-3商業健康保險中支付的保險金有時還具有補償性質

2-4商業健康保險合同多為短期合同

三、商業健康保險的種類

3-1醫療保險

3-2普通醫療保險

3-3住院醫療保險

3-4綜合醫療保險

3-5重大疾病保險

3-6收入補償保險

第二節風險和風險控制理論

一、風險的涵義

二、風險的特征

2-1客觀性

2-2普遍性

2-3某一具體風險事故發生的偶然性

2-4風險的可變性

三、風險控制方法

3-1風險避免

3-2損失控制

3-3風險轉移

3-4風險自留

第三節商業健康保險風險的特性

第四節商業健康保險風險控制的一般方法

第二章我國商業健康保險的風險分析

第一節我國商業健康保險的發展和現狀

1-1我國商業健康保險發展歷程

1-2我國商業健康保險發展的現狀

1-3我國商業健康保險發展的特點

第二節我國商業健康保險的風險構成

第三節我國商業健康保險風險的成因

第三章國外健康保險的風險控制實踐

第一節其他國家商業健康保險的風險控制

第四章我國商業健康保險的風險控制對策分析

第一節我國商業健康保險風險控制現狀

1-1宏觀環境的逐步改善為我國商業健康保險創造了更多的發展機遇

1-2保險公司積極探索健康保險的專業化發展之路，加大人才培養力度

第二節我國商業健康保險風險控制對策

第一章商業健康保險的風險

第一節商業健康保險概述

一、商業健康保險的涵義

按照北美精算師學會的闡述，健康保險是由商業保險機構承辦的，為彌補

被保險人因疾病或意外傷害而接受治療所發生的醫療費用，或為補償因疾病或

意外傷害而導致殘疾而無法工作時的收入損失而設計的一類保險。這是廣義的

健康保險的概念。

結合我國的實際情況，本文將商業健康保險定義為：當被保險人在患疾病

時發生醫療費用支出，或因疾病所致殘疾或死亡時，或因疾病、傷殘不能工作

而減少收入時，由作為保險人的商業保險公司或其他商業機構負責給付保險金

的一種保險。

商業健康保險所指的疾病一般需要滿足特定的條件：

l、疾病是由身體的內部原因造成的，即直接由內在的生理原因所致，或者

由某些外界因素引起身體內部的各種反應而致。與之相區別，因為明顯的外來

原因導致的被保險人的人身傷害，則由人身意外傷害保險提供保障。

2、疾病是非先天性的原因所致。一些先天缺陷，如目盲、耳聾等，都不屬

于商業健康保險承保范圍。而對于一些潛伏性疾病，如遺傳性結核病等，長期

潛伏在人體內，在保險有效期內可能轉為病態，也可能不轉化。此類疾病被視

為與普通疾病一樣，列入商業健康險的可保范圍。

3、疾病是由于偶然性、非規律性的生理現象所致。比如由于人的衰老表現

出來的視覺減退、記憶力下降等病態是必然的生理現象，其本身不屬于健康保

險承保范圍。但是，因衰老所誘發的其他疾病如具有偶然性，仍屬于商業健康

保險中所指的疾病范疇。

二、商業健康保險的特點

商業健康保險作為人身保險中的一種，不同于一般的財產保險，而與其他

的人身保險險種相比較，也有其自身明顯的特點：

1、商業健康保險保費確定涉及的要素繁多。人毒保險純保費計算的三個基

礎率是預定死亡率、預定利息率和預定費用率。商業健康保險費率的確定因素

則比人壽保險多，主要包括疾病發生率、殘疾發生率、疾病持續時間、利息率、

費用率和死亡率等。而且由于商業健康保險承保內容的特殊性，疾病種類繁多，

醫療手段多樣，各地甚至各種人群的疾病發生情況不同，各個醫療服務提供者

要求的醫療費用水平迥異，有關醫院的管理、設備和服務水平等因素的變化，

都將影響保險人對未來的賠付的預測。

2、商業健康保險經營過程中面臨的風險復雜多變。人壽保險一般都是保險

人根據被保險人較為客觀的出險狀態和雙方合同約定金額進行保險賠付，保險

人的實際賠付主要由被保險人群體的死亡狀況約定，被保險人死亡發生的不確

定性是保險人面臨的主要賠付風險因素。保險人可以生命表來描述被保險人群

體死亡發生的不確定性，進而利用成熟的精算方法測算賠付風險。生命表經過

多年發展，比較穩定可靠，保險人對死亡賠付風險的刻畫也比較準確。整個保

險服務過程主要是在保險人和被保險人兩方之間完成。而商業健康保險服務過

程涉及保險人、被保險人和醫療服務提供者三方，保險人度量健康保險賠付風

險的繁雜程度遠遠超過人壽保險，風險產生的可能性和對風險控制技術的要求

都非常高。

3、商業健康保險中支付的保險金有時還具有補償性質。其他人身保險的保

險金通常只具有給付性質。商業健康保險針對疾病和生育等保險事故的保險金

給付，是對被保險人因為疾病或生育在醫院醫治所發生的醫療費用支出，以及

由此引起的其他費用損失的補償。只有在因為疾病或生育導致殘廢或死亡，需

要保險人承擔保險責任時，保險金的支付才是給付性質。

4、商業健康保險合同多為短期合同。區別于長期性的人壽保險，很多商業

健康保險合同以一年為期限，保險人一般沒有權利終止保險合同。但保險期限

結束，被保險人和保險人都有權決定是否續保，保險人也可以變更保險費率或

其他合同條款內容。

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