中國商業(yè)保險經(jīng)營的核心技術(shù)研究(四)

縱觀我國保險業(yè)20年的發(fā)展，客觀地說，中國保險市場還處在初級發(fā)展階段，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。第一，中國保險市場基本上還處于一種寡頭壟斷。第二，中國保險業(yè)的發(fā)展還處于一個低水平。第三，中國保險市場結(jié)構(gòu)分布不均衡。第四，中國保險業(yè)的專業(yè)經(jīng)營水平還不高。第五，保險市場還未形成完整體系。第六，再保險市場發(fā)展滯后和保險監(jiān)管亟待加強。 縱觀我國保險業(yè)20年的發(fā)展，客觀地說，中國保險市場還處在初級發(fā)展階段，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。 第一，中國保險市場基本上還處于一種寡頭壟斷。從中國目前保險市場情況分析，中國人民保險公司、中國人壽保險公司、中國平安保險公司、中國太平洋保險公司四大保險公司已經(jīng)占有目前中國保險市場份額的96％。而其中，國有獨資的人保、中國人壽則幾乎占去保險市場份額的70％。中國人壽占去了壽險市場份額的77％，人保占去了產(chǎn)險市場的78％。而機動車險市場中僅中國人民保險公司一家就占82％。這就是說，中國保險市場雖然初步形成了競爭的格局，但這種以國有獨資保險公司高度壟斷市場的局面，特別是以少數(shù)幾家保險公司寡頭壟斷市場的局面，就是目前中國保險市場的特點之一。 第二，中國保險業(yè)的發(fā)展還處于一個低水平。按照保險業(yè)發(fā)展的規(guī)律，保費收入一般占當年國內(nèi)生產(chǎn)總值的3－5％。從目前西方發(fā)達國家而論，年保費收入一般都占本國國內(nèi)生產(chǎn)總值的8－10％左右，而我國1998年保費總收入約僅占國內(nèi)生產(chǎn)總值的1．5％，在世界排名70位左右。按人均保費計算，僅為100元人民幣，雖然較恢復保險業(yè)務(wù)初期的人均不到10元人民幣已有翻天覆地的變化，但仍在世界排名第80位左右。當然，我們要達到西方發(fā)達國家人均保費2000多美元的水平還有距離。因為，從總體上來說，我們的經(jīng)濟還不發(fā)達，人均收入水平較低，但同時又說明在建立完善的市場經(jīng)濟體系過程中，中國居民的保險意識與投資意識還要有一個提高過程。 第三，中國保險市場結(jié)構(gòu)分布不均衡。從目前中國保險公司機構(gòu)的分布而論，30家中外保險公司的總部基本上都設(shè)置在北京和中國沿海城市。保險公司分支機構(gòu)雖然在大陸已普遍設(shè)立，但多數(shù)又集中在人口密集、經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)和城市，這就造成了保險市場發(fā)育不均衡性。這種分布上的不均衡，對中國保險業(yè)的長期發(fā)展是不利的。尤其是外資公司與合資公司，雖然其數(shù)量已占大陸保險公司總數(shù)的56．7％，但它們100％分布在沿海與發(fā)達城市，又沒有遍布的分支機構(gòu)，所以其市場份額僅占0．69％。 第四，中國保險業(yè)的專業(yè)經(jīng)營水平還不高。粗放式經(jīng)營與銷售方式單一，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)簡單與供給不足，以及缺乏專業(yè)人才是經(jīng)營水平較低的顯著特點。目前，各家保險公司已經(jīng)開發(fā)和銷售的產(chǎn)品壽險產(chǎn)品品種并不少，但產(chǎn)品結(jié)構(gòu)雷同和保險責任不足，是業(yè)內(nèi)人士的普遍呼聲。中國保險從業(yè)人員中真正受過系統(tǒng)保險專業(yè)教育又有保險專業(yè)水平的保險專業(yè)人才不到30％，其中既了解國際保險市場又懂得精算和計算機技術(shù)的高級人才更是毛鳳鱗角。這都表明了當前中國保險經(jīng)營水平還處于初級發(fā)展階段。 第五，保險市場還未形成完整體系。目前中國保險市場相對來說兩頭大中間小，即保險主體與保險市場發(fā)展很快，而中介組織發(fā)展緩慢。到目前為止，按照規(guī)定程序正式批準的專業(yè)保險代理公司僅9家、經(jīng)紀公司3家。 第六，再保險市場發(fā)展滯后和保險監(jiān)管亟待加強。十幾年來，我國重視直接保險市場的建設(shè)，忽略了對再保險市場的培育，導致國內(nèi)保險人所承擔的風險不能得到妥善處理，分保計劃安排不當經(jīng)常造成損失；同業(yè)間信任不足，再保險行為不規(guī)范，外幣保險業(yè)務(wù)過份地依賴國外再保險市場。與此同時，我國對保險監(jiān)管沒有得到應(yīng)有的重視，保險監(jiān)管機關(guān)建設(shè)和監(jiān)管力度與保險業(yè)的發(fā)展一直存在較大的差距。目前還基本上處于被動的監(jiān)管狀態(tài)，監(jiān)管工作的科學性、系統(tǒng)性、前瞻性不夠。對于關(guān)系到保險行業(yè)穩(wěn)定的償付能力、資產(chǎn)負債質(zhì)量、再保險安排等重要方面的監(jiān)管力度不夠。至于在法律法規(guī)建設(shè)方面，還缺乏嚴密、完善的成套法律法規(guī)。 根據(jù)市場經(jīng)濟發(fā)展的一般規(guī)律和近20年來我國保險業(yè)發(fā)展的實際狀況，預計在未來10年之內(nèi)，我國保險業(yè)將出現(xiàn)以下發(fā)展趨勢。 保險市場體系化。從市場體系架構(gòu)來看，原保險市場較大，再保險市場很小；市場發(fā)展很快，監(jiān)督和法規(guī)發(fā)展較慢，保險中介混亂，違規(guī)代理嚴重，權(quán)力運作、官方管制使各保險主體在市場中處于不平等地位。自1995年《保險法》頒布實施特別是1998年11月中國保監(jiān)會成立以來的情況來看，建設(shè)和完善中國保險市場體系的步伐正在加快，一個體系完整、門類齊全、法規(guī)健全的中國保險市場體系正在建立。 經(jīng)營業(yè)務(wù)專業(yè)化。就專業(yè)經(jīng)營水平而言，尤其是同國際上專業(yè)化保險公司相比，我國保險專業(yè)經(jīng)營水平還很低，發(fā)達國家在產(chǎn)險與壽險領(lǐng)域內(nèi)都有專門的公司，如專營火災(zāi)險的公司、專營健康險公司、專營機動車險的公司、專營農(nóng)業(yè)險的公司等等。隨著我國保險體制改革的深化，出口信用保險和農(nóng)業(yè)保險等政策性保險業(yè)務(wù)將從商業(yè)保險公司中分離出來，由國家成立專門的政策性保險公司，與此同時，在未來幾年也會成立專營諸如火險或機動車險業(yè)務(wù)的專營保險公司。 市場競爭有序化。近幾年，中國保險市場處于一種嚴重的無序化競爭狀況，其結(jié)果既損害了保險人的利益，也損害了消費者的利益，搞亂了保險市場秩序，從1997年開始，人民銀行從整頓代理人入手調(diào)整了航意險、機動車險的退費、手續(xù)費，大力整頓保險市場，許多違規(guī)行為被制止，中國保監(jiān)會成立后，進一步強調(diào)要逐漸規(guī)范市場秩序，加大對違規(guī)機構(gòu)和違規(guī)行為的打擊處罰力度，取得顯著成效。最近中國保監(jiān)會主席馬永偉提出了加強保險監(jiān)管的一套完整工作思路，這就是：加強保險機構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，強化保險業(yè)自我約束機制，深化體制改革，完善保險法規(guī)和完善保險機構(gòu)體系與運行機制，切實加強保險監(jiān)管，防范與化解經(jīng)營風險。 保險產(chǎn)品品格化。隨著我國經(jīng)濟改革的進一步深化，商業(yè)保險會更加深入人心，企業(yè)與居民在逐步提高保險意識的同時，對保險的選擇意識也不斷增強，投保需求呈多樣化和專門化趨勢。它們從自身利益和需要出發(fā)，慎重選擇。在這種逐漸成熟的市場里，產(chǎn)品要占領(lǐng)市場只能靠品牌＋價格＋服務(wù)，這就是品格化。就保險產(chǎn)品的品格化而言，它所包含的不僅是利益保障功能或投資功能、儲蓄功能或產(chǎn)品的組合功能，更主要的是它的價格水平與服務(wù)水平。而保險產(chǎn)品價格在規(guī)定的浮動范圍內(nèi)也將實行市場化。可以預見，名牌產(chǎn)品＋合理價格＋特色服務(wù)將是未來保險市場競爭的剎手锏。 保險制度創(chuàng)新化。從目前的狀況看，我國的保險創(chuàng)新盡管有所發(fā)展，但還很落后，積極開展保險創(chuàng)新，既是歷史發(fā)展的潮流也是推動我國保險業(yè)變革和發(fā)展的重要力量。根據(jù)我國的具體情況，我國的保險創(chuàng)新內(nèi)容主要包括產(chǎn)品開發(fā)、營銷方式、業(yè)務(wù)管理、組織機構(gòu)、電子技術(shù)、服務(wù)內(nèi)容以及用工制度、分配制度、激勵機制等方面的創(chuàng)新。通過上述內(nèi)容的創(chuàng)新，促進我國民族保險業(yè)的發(fā)展，使國內(nèi)保險公司在與國外保險公司的競爭中立于不敗之地。 經(jīng)營管理集約化。在市場競爭日益激烈的背景下，國內(nèi)各保險公司都已意識到原來只注重擴大規(guī)模、搶占市場的弊端，而紛紛尋求走效益型道路，向內(nèi)涵式集約化發(fā)展，追求經(jīng)濟效益最大化。一方面通過加強資金管理、成本管理、人力資源管理、經(jīng)營風險管理和技術(shù)創(chuàng)新實現(xiàn)集約化的經(jīng)營管理；另一方面在國內(nèi)資本市場逐步完善、保險資金運用政策逐步放寬的基礎(chǔ)上，將大量的準備金所形成的巨額資金通過直接或間接渠道投資房地產(chǎn)、股票、各種債券，實現(xiàn)投資多元，達到提高經(jīng)濟效益的目的。 行業(yè)發(fā)展國際化。在全球經(jīng)濟一體化的大趨勢下，我國保險業(yè)與國際接軌是必由之路，隨著我國加入WTO后，我國在加快保險市場對外開放步伐接受外資保險公司資本投入的同時，中資保險公司也會到國外設(shè)立分支機構(gòu)，開展業(yè)務(wù)或者購買外國保險公司的股份，甚至收購一些外國的保險企業(yè)。在險種開拓上，積極發(fā)展核能、衛(wèi)星發(fā)射、石油開發(fā)等高科技險種，在業(yè)務(wù)經(jīng)營上，通過再保險分入分出或國內(nèi)外公司相互代理等形式加強與國際保險（再保險）市場的技術(shù)合作和業(yè)務(wù)合作，積極開展國際保險業(yè)務(wù)。 從業(yè)人員專業(yè)化。在國內(nèi)外同行競爭的背景下，客觀上對保險從業(yè)人員提出了更高的要求，各商業(yè)保險公司將更加重視人才的培養(yǎng)，既要培養(yǎng)適應(yīng)國內(nèi)保險業(yè)務(wù)發(fā)展需要的核保師、核賠師、精算師、專業(yè)人才，更要培養(yǎng)精通國際保險慣例、參與國際保險市場競爭的外向型的人才。只有這樣，才能在競爭中立于不敗之地并發(fā)展壯大。

三、我國商業(yè)健康保險發(fā)展的特點

我國商業(yè)健康保險經(jīng)過20多年的摸索，已經(jīng)初具規(guī)模，并且呈現(xiàn)出鮮明的

特點。

1、近年來我國商業(yè)健康保險一直保持穩(wěn)步發(fā)展的態(tài)勢，保費收入總體呈增

式，從1999年的36．54億元到增長到2004年的259．88億元，增長率達到611．22

％。(圖2)中國保監(jiān)會主席吳定富預測，到2008年我國健康險市場規(guī)模有望

達到1500億元到3000億元。9

2、我國商業(yè)健康保險總量仍然偏低。盡管近年來維持了較高的發(fā)展速度，

由于商業(yè)健康保險的經(jīng)營風險控制一直是一個世界性的難題，其發(fā)展始終受到

制約。通過與國內(nèi)人壽保險業(yè)務(wù)量的比較(圖3)，我們可以看到，與日益成熟

的人壽保險市場相比，商業(yè)健康保險的市場拓展進程仍較緩慢。

3、我國商業(yè)健康保險發(fā)展空間巨大。隨著現(xiàn)代社會人們工作節(jié)奏的加快、

生活方式的改變、環(huán)境污染的加重等，各種疑難病癥接踵而至。據(jù)權(quán)威部門提

供的信息，惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系病等重大疾病嚴重威脅人們

的健康。由于疾病發(fā)生率的逐年上升，自1988年以來，我國醫(yī)療費用每年以

20％的速度迅速遞增。1990—2000年我國醫(yī)藥費用支出增加了8—10倍，并有上

升趨勢。根據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)字，近幾年我國醫(yī)療費用總額的平均增幅達到24

％，2002年全國醫(yī)療費用總支出為5，320多億元。

國內(nèi)不斷深入的醫(yī)療保險制度改革，持續(xù)高漲的醫(yī)療費用激發(fā)了人們的保

險意識，社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險結(jié)合模式的確立，使人們對基本醫(yī)

療服務(wù)以外的高質(zhì)量、多層次的健康保障需求越來越多。2002年國務(wù)院發(fā)展研

究中心對全國50個主要城市開展的保險需求調(diào)查結(jié)果顯示，49．9％的城市居民

考慮在未來3年里購買商業(yè)保險，其中預期購買健康保險的比例更高達76％。

另一方面，國民經(jīng)濟的快速發(fā)展保證了人們有能力為自己獲得更高的健康

保障。改革開放20多年來，我國居民的生活水平得到顯著改善。1900年至2003

年間，我國GDP年均增長9．3％，城鎮(zhèn)居民可支配收入增長了7．7％，農(nóng)民人均

現(xiàn)金收入增長4．3％。2004年GDP比上年增長9．5％，城鎮(zhèn)居民人均可支配收

入9，422元，扣除價格因素，實際增長7．7％，農(nóng)民人均純收入2，936元，實際

增長6．8％。”

4、我國醫(yī)療保障制度改革的不斷深入為商業(yè)健康保險拓展了發(fā)展空間。我

國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工新型醫(yī)療保險制度以“低水平、廣覆蓋”為主要特征，(表

2)隨著經(jīng)濟快速發(fā)展和國民收入穩(wěn)定增長，人們對基本醫(yī)療保險之外“高水平”

醫(yī)療保障的需求會顯著上升，并呈多樣化趨勢，這為商業(yè)健康保險提供了巨大

的商機。

5、我國商業(yè)健康保險經(jīng)營的專業(yè)化水平還很低。目前國內(nèi)保險公司在風險

分析、保單設(shè)計、資金運用等方面的技術(shù)含量還比較低，這也對健康保險的風

險控制帶來不確定性。保險公司服務(wù)質(zhì)量不夠理想是困擾我國保險業(yè)的通病。

健康保險同樣面臨這一問題，經(jīng)常出現(xiàn)諸如代理人誤導，保險公司賠付不及時、

客戶索賠難等情況。更為重要的是，健康保險的服務(wù)質(zhì)量除了體現(xiàn)在投保和賠

付等保險服務(wù)環(huán)節(jié)外，還跟被保險人能夠享受至U的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量密切相關(guān)。可

是我國保險公司尚且不能管控好醫(yī)療費用風險，更無法保證在費用合理前提下

為客戶提供良好的醫(yī)療服務(wù)。

第二節(jié) 我國商業(yè)健康保險的風險構(gòu)成

迎接我國商業(yè)健康保險發(fā)展的，不僅僅是巨大的發(fā)展空間，還有多變的風

險和激烈的競爭。目前國內(nèi)商業(yè)健康保險發(fā)展仍處于初級階段。存在醫(yī)療費用

控制和醫(yī)院管理難以實施、產(chǎn)品開發(fā)落后、有效供給嚴重不足、競爭手段單一

等問題。來自宏觀、中觀和微觀層面的風險因素時刻威脅著我國商業(yè)健康保險

的正常經(jīng)營和發(fā)展。

一、從宏觀來看，由于我國的社會醫(yī)療保障體系還不成熟，相關(guān)法律法規(guī)

還不健全，給商業(yè)健康保險經(jīng)營帶來很大不確定性。

目前國內(nèi)商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險的界限沒有得到法律的明確界定，

特別是在法律界定較為模糊的補充醫(yī)療市場上，存在社會醫(yī)療保險部門利用行

政手段開展業(yè)務(wù)，對保險公司的健康保險業(yè)務(wù)進行行政排擠的現(xiàn)象。來自行政

方面的壟斷和排斥，使商業(yè)健康保險的處境非常尷尬，直接影響到商業(yè)健康保

險的市場開拓。

此外，國內(nèi)關(guān)于商業(yè)健康保險的法律法規(guī)還很不完善。保險公司連了解價

格執(zhí)行情況的權(quán)力也沒有明文的法律保障。傳統(tǒng)的按醫(yī)療服務(wù)項目定價，以及

醫(yī)療保險金后付制使保險機構(gòu)作為第三者，很難介入醫(yī)療服務(wù)過程，實施價格

監(jiān)督和費用控制。

二、從中觀來看，我國商業(yè)健康保險市場還不規(guī)范。氅體上產(chǎn)品創(chuàng)新能力

較弱，保險公司間產(chǎn)品趨同度較高，缺少市場細分。

目前國內(nèi)商業(yè)健康保險市場上的產(chǎn)品主要為定額給付型、費用報銷型及住

院津貼型三大類，護理保險、收入損失保險和專項醫(yī)療服務(wù)等險種數(shù)量非常有

限。

由于缺乏嚴格的行業(yè)規(guī)范，部分保險公司不顧效益，盲目追求市場份額和

保費的增長，從而導致潛在風險的累積。有的公司甚至采取不正當競爭手段經(jīng)

營，如違規(guī)降低保險費率、擴大保險責任、委托未經(jīng)批準的機構(gòu)代辦保險業(yè)務(wù)、

擅自提高手續(xù)費標準等等。

受保險公司風險管理能力所限，健康保險市場的競爭還主要集中于價格競

爭。各家保險公司在爭奪團體健康保險業(yè)務(wù)，特別是地方補充醫(yī)療項目時，往

往競相壓低保費報價，甚至不計成本，惡性降價。保險公司間互相詆毀的現(xiàn)象

也時有發(fā)生，最終結(jié)果是兩敗俱傷，損壞了整個健康保險市場的聲譽，對行業(yè)

的健康發(fā)展非常不利。

此外，目前保監(jiān)會要求國內(nèi)健康保險產(chǎn)品的條款和費率都需統(tǒng)～備案，報

備的條款和費率都沒有彈性。但是健康保險的地域性要求非常高，各地自然和

經(jīng)濟情況不同，疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用水平不同，相應(yīng)的保險責任、免賠額度、

封頂限額阻及費率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統(tǒng)一備寨的條

款到達地方后很難完全適應(yīng)當?shù)氐那闆r，不易得到市場的認同。

三、從微觀角度看，健康保險以眾多學科為基礎(chǔ)，它的經(jīng)營設(shè)計大量的數(shù)

據(jù)支持和周密的測算。而我國的商業(yè)健康保險起步晚、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)少、專業(yè)研究

很薄目B，所以保險產(chǎn)品從設(shè)計到賠付都面臨著更多的風險。

在我國商業(yè)健康保險早期的險種開發(fā)設(shè)計過程中，各地的公司既缺乏風險

成本的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，又缺乏相應(yīng)的風險識別和定量描述的方法。整個風險控制工

作處于定性描述和“粗估”階段，缺乏研究的系統(tǒng)性。此外，健康保險風險控

制中的若干重要技術(shù)問題尚未得到解決，包括醫(yī)療費用影響因素的識別與作用

描述、進行風險監(jiān)測的方法和指標體系等，都有待深入研究并盡早提出解決方

案。

國內(nèi)的保險公司在費率的厘定方面還存在技術(shù)障礙。健康險的費率是經(jīng)驗

費率，影響健康保險產(chǎn)品定價的因素很多，既要考慮疾病發(fā)生率、傷殘率、住

院率、平院住院費用、平均住院天數(shù)、利率和死亡率，還要考慮保險因子、增

加系數(shù)、安全附加因子。不像傳統(tǒng)壽險有固定生命表可查，其統(tǒng)計資料主要來

自保險公司對被保險人的記錄。但我國保險公司缺乏足夠的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，無法準

確地測算實際發(fā)病率以及實際費用，只能選擇風險較易控制的產(chǎn)品，無法更好

的滿足消費者的需求。

在承保階段，由于我國目前醫(yī)療體制的特殊性，保險公司很難控制逆選擇

風險。目前國內(nèi)的病例管理尚不規(guī)范．保險公司在承保時難以通過醫(yī)院和病例

了解被保險人的真實健康情況，無法有效的甄別篩選“帶病投保”和“隱瞞病

史”等行為。加之我國保險公司專業(yè)核保人員匱乏，核保經(jīng)驗不足，核保分類

和標準劃分不夠科學等，使保險人在這～階段面臨風險加大。

在健康保險合同生效以后，由于缺乏有效的監(jiān)控手段，不少被保險人要求

醫(yī)院提供更為昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而增加保險公司的賠付支出。一些被保險人

甚至敵意制造假門診、假住院騙取保險公司的賠付。保險人要求被保險人按需

開支醫(yī)療費用的約束能力也很弱，很難防止被保險人故意增大賠付支出的道德

風險。

另一方面，我國保險公司對醫(yī)療機構(gòu)的風險控制能力也不強。由于保險公

司無法激勵和約束醫(yī)院，被保險人一旦發(fā)生保險事故，幾乎沒有什么特別有效

的手段可以監(jiān)督醫(yī)院的診療和控制不合理的醫(yī)療費用。醫(yī)療服務(wù)人員自覺或不

自覺地提供不合理醫(yī)療服務(wù)，如通過多開藥、多做檢查等提高被保險人就診的

醫(yī)療費用。通過放寬出入院證明、延長住院天數(shù)等導致被保險人小瘸大養(yǎng)，不

該住院的住院、該出院的不出院等不合理情況。有些醫(yī)療服務(wù)人員甚至參與保

險欺詐，幫助患者篡改病歷、隱瞞病史，為被保險人提供假病歷、假證明和假

費用收據(jù)，幫助被保險人隱瞞病歷檔案等。

此外，保險公司理賠調(diào)查時不易得到醫(yī)院的配合，取證調(diào)查困難。醫(yī)療服

務(wù)人員的不負責任或不合作態(tài)度導致保險公司理賠金額或費用的增加，如醫(yī)療

服務(wù)人員阻攔理賠調(diào)查、醫(yī)療收據(jù)上患者的姓名或金額不慎打錯、亂開發(fā)票、

處方書寫難以辨認等。少數(shù)保險公司自身在健康保險理賠中也存在著理賠無章

可循、隨意性大以及人為干涉較多等問題。

第三節(jié) 我國商業(yè)健康保險風險的成因

我國商業(yè)健康保險經(jīng)營中面臨的風險，有的來自外部環(huán)境的影響，有的源

于保險人自身的不足。目前保險公司還沒有建立起與醫(yī)院之間的利益協(xié)調(diào)機制，

保險公司和醫(yī)院在控制醫(yī)療費用方面的經(jīng)濟利益相左，是造成這一現(xiàn)象的根本

原因。

一、從外部環(huán)境分析，我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)存在的弊端影響了健康保險

的發(fā)展。

我國的醫(yī)療系統(tǒng)主要由國有醫(yī)院組成，尚未建立起符合市場經(jīng)濟規(guī)律的運

行機制。薪酬制度、人事制度僵化，醫(yī)院對醫(yī)生的激勵和管理能力較弱，病例

管理尚不規(guī)范，保險公司在承保時難以通過醫(yī)院和病歷了解投保人的真實健康

情況，減弱了保險公司對逆選擇和道德風險的控制力。

長期以來，國內(nèi)藥物銷售渠道混亂，回扣風盛行，藥價普遍偏高，而醫(yī)務(wù)

工作者的收入與藥物和大型醫(yī)療設(shè)備的使用狀況直接相關(guān)。這大大刺激了大處

方和濫用醫(yī)療設(shè)備等不良行為的發(fā)生。保險公司缺乏有效的手段對醫(yī)療機構(gòu)進

行約束，保險公司和醫(yī)療之間的沒有建立有效的利益協(xié)調(diào)機制，直接加大了保

險公司的賠付負擔。

我國的醫(yī)療資源分布不合理。大型醫(yī)院吸引了大部分病思，這導致大醫(yī)院

對保險公司的被保險人病源并不看重。保險公司相對于大醫(yī)院的談判力和影響

力很弱，難以要求醫(yī)院配合做好風險控制，而社區(qū)醫(yī)院和小型專科醫(yī)院病源不

足導致發(fā)展不力，又使保險公司難以借助社區(qū)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)吸引投保人。各地醫(yī)療

費用的無序和不透明也為風險測算增加了不確定因素，給保險理賠帶來了困難。

二、從保險公司自身角度分析，國內(nèi)保險公司現(xiàn)有的風險控制能力嚴重不

足，風險管理模式比較落后，在產(chǎn)品提供和保險服務(wù)方面不能充分顯現(xiàn)商業(yè)健

康保險相對于社會保險部門的優(yōu)勢。

1、我國商業(yè)健康保險發(fā)展時間很短，不可避免要經(jīng)歷基礎(chǔ)資料貧乏的時期。

商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的風險測算需要可靠的疾病發(fā)生率、病患者按接受醫(yī)療

服務(wù)頻數(shù)、每次接受醫(yī)療服務(wù)時間長短及醫(yī)療花費等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，國內(nèi)還沒有類

似壽險經(jīng)驗生命表的疾病發(fā)生率表和醫(yī)療費用統(tǒng)計表可以參考。我國各地區(qū)經(jīng)

濟發(fā)展水平差距較大，醫(yī)療費用標準不同，具體資料需要保險公司根據(jù)不斷積

累更新。但是我國保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)開展時間不長，保險公司的經(jīng)驗

數(shù)據(jù)非常匱乏。已有的醫(yī)療歷史資料保險公司難以分享。目前保險公司只能照

搬國外相關(guān)資料，特別是國外再保險公司的健康保險資料。這樣的基礎(chǔ)資料難

以反映我國健康保險市場的真實情況，導致保險公司無法準確的對醫(yī)療風險進

行度量。

因為缺乏風險控制技術(shù)，目前我國商業(yè)健康保險的賠付率很高，行業(yè)總體

上處于虧損的狀態(tài)，使很多保險公司喪失了經(jīng)營健康保險的積極性，對健康保

險的發(fā)展不夠重視，單純依賴外來資料，沒有主動建立積累健康保險數(shù)據(jù)的科

學機制，對現(xiàn)有業(yè)務(wù)中內(nèi)含的健康保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料也沒有充分開發(fā)利用，形

成惡性循環(huán)。

2、由于缺乏相關(guān)技術(shù)人才，我國商業(yè)健康保險經(jīng)營專業(yè)化程度低，簡單沿

用壽險的經(jīng)營方法，無形中加大了經(jīng)營風險。

健康保險具有自身的特點，需要專業(yè)化的經(jīng)營。可是我國的保險公司大多

還是簡單套用壽險的經(jīng)營方法來經(jīng)營管理健康保險業(yè)務(wù)，甚至把健康保險的產(chǎn)

品設(shè)計、核保理賠、風險控制等業(yè)務(wù)管理操作混入壽險業(yè)務(wù)流程，沒有根據(jù)健

康保險的特點實現(xiàn)專業(yè)化運作，一個主要原因就是因為國內(nèi)的保險公司普遍缺

乏既懂醫(yī)學又懂保險業(yè)務(wù)的健康保險人才。

健康保險涉及醫(yī)學、保險和管理多個領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識

面和跨領(lǐng)域的背景。保險公司的精算管理、險種開發(fā)、核保理賠、市場營銷等

崗位都需要熟悉健康保險的專業(yè)人員。而我國健康保險精算人才匱乏，精算技

術(shù)標準體系尚未健全，產(chǎn)品定價經(jīng)驗缺乏。在處理長期健康保險的疾病發(fā)生變

化趨勢、多種疾病對費率的交叉影響等復雜問題時，國內(nèi)的保險公司往往需要

依靠國外再保險公司提供費率計算等支持，但是具體的數(shù)據(jù)分析和厘定方法隱

藏在國外再保險公司的“黑箱”中，保險公司難以根據(jù)實際情況進行準確的修

正并用于產(chǎn)品定價。在對健康保險標的的風險不能準確度量的情況下，保險公

司對厘定的純保費是否充足心中無底，只好加大保費中的風險附加系數(shù)，導致

健康保險產(chǎn)品的價格相對偏高，達不到客戶要求的經(jīng)濟標準。

當產(chǎn)品推出市場后，保險公司又面臨缺乏專業(yè)營銷人員的尷尬。由于很多

商業(yè)健康保險的營銷人員缺乏醫(yī)學和保險知識，難以向客戶解釋保險條款。專

職核保人員因為知識結(jié)構(gòu)的偏頗和風險意識以及經(jīng)驗不足，工作中帶有很大的

盲目性，對于騙保等惡意投保者的識別能力欠缺，可能致使一些非標體投保者

得以順利承保。

保險公司缺乏有效的健康保險理賠流程，對欺詐騙保的防范能力較弱；在

對醫(yī)療服務(wù)提供者的風險管理方面，保險公司幾乎還是空白，這直接導致健康

保險業(yè)務(wù)的賠付率居高不下。

因為不能有效的控制風險，保險公司只好對產(chǎn)品責任加以限制，往往對保

險責任和賠付方式仿照壽險作簡單處理，不敢在保險責任上承擔風險，這樣的

產(chǎn)品達不到客戶要求的品質(zhì)，滿足不了市場的需求，比如我國壽險公司對重大

疾病保險基本上采取實現(xiàn)約定金額的賠付方式，真正根據(jù)實際發(fā)病情況和醫(yī)療

需要進行賠付的產(chǎn)品很少。其他許多市場需求呼聲很高的險種，比如門診報銷

保險、長期看護保險等等，也都恰恰是風險要求較高的險種，而保險公司現(xiàn)有

的風險控制能力不夠，自然難以向市場提供此類產(chǎn)品。

3、我國商業(yè)健康保險的硬件設(shè)施落后。

計算機系統(tǒng)是健康保險的硬件基礎(chǔ)，我國保險公司的這項基礎(chǔ)建設(shè)亟待加

強。在系統(tǒng)設(shè)備上，不少保險公司還沒有建立起健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)電腦系統(tǒng)。

現(xiàn)有健康保險公司業(yè)務(wù)大多依靠壽險業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行管理。相關(guān)數(shù)據(jù)也按照壽險

業(yè)務(wù)的標準進行記錄和管理。導致保險公司無法實現(xiàn)健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)核保

理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計健康保險業(yè)務(wù)迫切需要的各項醫(yī)療資料。沒有健康

保險的專業(yè)電腦系統(tǒng)平臺，健康保險的專業(yè)化風險管理也就無從談起。

4、部分保險公司內(nèi)部管理不科學，管理人員和業(yè)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和責任

感不高

如果保險公司對業(yè)務(wù)員、核保內(nèi)勤、專職核保人員的管理不到位，就會導

致不符合條件、對公司不利的傈單出現(xiàn)。目前國內(nèi)保險公司尤其是基層支公司

普遍存在著“重展業(yè)、輕理賠”的指導思想，不注重理賠專業(yè)人員的培養(yǎng)和選

拔，致使不少理賠人員素質(zhì)低，責任心不強，無法勝任本職工作。有些公司為

了節(jié)省費用，不配備專職豹理賭人員，一人多崗，往往僅憑被保險人提供的證

明材料來進行審核，不去核實這些材料的真?zhèn)纬潭龋�把不住理賠關(guān)，給欺詐者

以可乘之機，必然使保險公司的賭付率上升。

核保內(nèi)勤在初審核保工作中存在的風險是，有些內(nèi)勤責任心不強，不能按

照公司的要求完成核保作業(yè)，如陪同被保險人到指定醫(yī)院體檢、認真審核投保

資料、督促業(yè)務(wù)員如實告知等，甚至會有個別內(nèi)勤幫助業(yè)務(wù)員迸行投保資料的

惡意修改，欺騙公司。

進一步分析我國保險公司健康保險風險控制能力不足的問題，我們發(fā)現(xiàn)其

核心在于保險公司目前采用的健康保險經(jīng)營模式存在著不足。

我國目前采用的健康保險經(jīng)營模式是投保人向保險公司繳納保費，然后被

保險人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供者按照提供的醫(yī)療

服務(wù)收取費用，然后被保險人付費，后用付費憑據(jù)或疾病證明到保險公司那里

報銷索賠，保險公司間接的按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進行付費。簡言之，就

是“被保險人看病，醫(yī)院治病收錢，保險公司買單”。這相當于是保險公司作為

第三方支付了醫(yī)療服務(wù)費用，是補償性按服務(wù)付費的健康保險模式。

我國的健康保險模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險服務(wù)，保險公司僅僅參加了保

險服務(wù)，無法控制醫(yī)療服務(wù)，不可避免的在風險控制方面存在著缺陷。是事后

監(jiān)控的風險管理方式。由于保險索賠發(fā)生在醫(yī)療過程之后，保險公司不能在醫(yī)

療發(fā)生時介入，無法在第一時間了解被保險人接受醫(yī)療服務(wù)的情況，更無法監(jiān)

控醫(yī)療服務(wù)提供者對被保險人的診療過程。保險公司在醫(yī)療活動結(jié)束之后進行

調(diào)查和賠付時，許多不必要的醫(yī)療費用已經(jīng)發(fā)生，勘查核實的難度很大，保險

公司往往因此承擔許多本可預防的責任，甚至遭受騙賠欺詐的損失。事后監(jiān)控

不能在風險發(fā)生的同時進行風險管控，錯過了控制風險的最佳時機，存在風險

控制上的先天不足。

我國現(xiàn)有健康保險模式不能提供保險人直接管控被保險人的手段。由于醫(yī)

療服務(wù)和保險服務(wù)分離，保險公司可以使用的控制保險服務(wù)的手段(比如產(chǎn)品

設(shè)計設(shè)置免賠額度、自負比例和賠付限額等)只能間接的影響被保險人的醫(yī)療

費用發(fā)生和賠付額度：保險公司不能參與到醫(yī)療服務(wù)過程中，不能通過直接管

理醫(yī)療服務(wù)來控制醫(yī)療費用風險。我國保險公司之所以無法控制被保險人加大

甚至騙取賠付的金額，其根本原因就在于此。因此，現(xiàn)有的健康保險模式也是

導致保險公司難以控制核保風險和防范醫(yī)院道德風險的重要原因。

第三章 國外健康保險的風險控制實踐

英國是世界上開展健康保險較早的國家。其形式攝初是從傷害保險開始的。

法國的商業(yè)健康保險十分發(fā)達，約有80％以上的家庭參加了商業(yè)健康保險。這

些家庭中，35％是依靠個人保單提供保障，50％是由其雇主提供的團體保險所

保障。有些家庭既有團體保單，也有個人保單，享受雙重保障。商業(yè)健康保險

靈活多樣，其保險項目、保障水平、投保方式、交費方式和領(lǐng)取方式都可以根

據(jù)投保者的意愿設(shè)計確定。“

美國的健康保險起步略遲于英國，然而，20世紀30年代的經(jīng)濟大危機后，

美國健康保險得到了長足的發(fā)展，具體表現(xiàn)在：提供了更優(yōu)惠、更廣泛的保障：

引入和普及了團體保險：逐步發(fā)展了高額醫(yī)療費用保險。50年代中期，有7，700

萬人投保了住院醫(yī)療費用保險，6，000萬人投保了手術(shù)費用保險。這一階段，商

業(yè)健康保險公司雖然為成千上萬的人提供了健康保險，但卻仍以營業(yè)經(jīng)驗為保

險費計算的依據(jù)。此后的60、70和80年代是美國健康保險飛速發(fā)展的時代，

商業(yè)保險公司開始為大眾提供高額綜合醫(yī)療費用保險，并使用精算費率。在長

期的健康保險實踐中，國外保險機構(gòu)積累了豐富的風險控制經(jīng)驗。

第一節(jié) 其他國家商業(yè)健康保險的風險控制

一、法國的健康保險體系

法國在醫(yī)療健康保險方面有兩大體系；一是法定基本體系；二是補充健康

保險體系。法國每一個公民或居民生病就醫(yī)，其費用一部分由國家法定保險報

銷，還有一部分要自己負擔。由于法國社會保障體系存在巨額財政逆差，基本

保險法定報銷比例不斷減少，個人負擔越來越重。另外，看牙、配眼鏡等費用

昂貴，而國家基本保險承擔費用很少，所以雇主保險所起作用越來越重要。隨

著科技發(fā)展，出現(xiàn)了許多新的治療手段，而法定基本保險制度不承擔這些費用。

現(xiàn)在普通健康保險制度正進行改革，對補充性的健康保險是個難彳導的機遇。

目前，法國醫(yī)療健康費用各方承擔情況為：法定基本健康保險承擔75．7％

的費用，補充保險承擔總費用的13．5％，個人和家庭則承擔1l％。近四十年來，

醫(yī)療健康費用持續(xù)攀升，占GDP的比重也不斷增長。1963年醫(yī)療衛(wèi)生費用占

GDP的3．6％，到2003年。全法國有170萬醫(yī)務(wù)工作者，總費用高達GDP的

10％，為世界上費用最高的國家之一。

法國平均每人年醫(yī)藥費為2，100歐元，實際上79歲以上老人的費用比20

--29歲的年輕入高出7倍。具體來看，5％的醫(yī)保參保入使用了5l％的費用，

我國商業(yè)健康保險風險控制研究

人年均達18，000歐元。即一個人在生命的最后幾年醫(yī)藥費花費占一生的9％，

最后6個月平均為14，000歐元。與此同時，15％的參保人基本未發(fā)生醫(yī)藥費或

醫(yī)藥費低于40歐元。隨著技術(shù)發(fā)展、生活改善，在治療方面也出現(xiàn)了一些變化。

過去面對的多為急性病癥，而現(xiàn)在85％的屬慢性病，在治療的同時還要維持生

命，因此涉及到治療費用和維持生命兩方面費用。

法國健康保險遵循的原則是不對醫(yī)療進行限制，保證只要生病就能得到治

療，制定治療方案時也不像英國那樣考慮到病人的年齡，而是完全根據(jù)病情需

要確定。法國是世界上用藥量最高的國家，醫(yī)藥分開管理，醫(yī)院只負責開處方，

診療費用不論大小醫(yī)院實行全國統(tǒng)一標準。到目前為止，在法國看病、治療是

完全自由的，病人可自主選擇醫(yī)院、醫(yī)生，可選擇幾個醫(yī)生看病，也可選擇連

續(xù)看病。

法國所有人都有基本健康保險，85％的人口有互助保險：只有15％的不享

受互助保險，其中占總?cè)丝诘?—8％屬于最貧窮、最弱勢的人群。由于不享受

互助保險，意味著這些人的鑲牙、配眼鏡、助昕等高額費用沒有保障。

法國的互助醫(yī)療健康體系共有3,600萬成員，管轄2,000多個機構(gòu)(包括醫(yī)

院、診所、藥房)。該保險體系的基本原則為互助和自由加入，即勞動者可選擇

參加、也可選擇不參加。還可自由選擇參加哪一家公司的互助保險。互助保險

的管理采用代表大會制，代表大會經(jīng)民主選舉產(chǎn)生。互助保險除發(fā)揮補充健康

保險的作用外，還承擔醫(yī)療救助職能。

二、荷蘭的健康保險體系

荷蘭的健康保險事業(yè)是一項社會公益事業(yè)，與其他歐洲國家一樣，衛(wèi)生費

用總支出以公共籌資為主。1998年荷蘭政府工作報告將健康保險分成3部分：

長期保健、基本健康保險、私人健康保險。

長期保健是為了抵御主要醫(yī)療風險、減輕需要長期接受醫(yī)療和保健人群經(jīng)

濟負擔而設(shè)立的健康保險項目。覆蓋范圍包括荷蘭本土居民、遵守國家工資稅

收制度的非本士居民以及居住在國外、與荷蘭有著經(jīng)濟和社會本源關(guān)系的居民。

長期保健主要從養(yǎng)老金中籌資，體現(xiàn)了荷蘭社會保險的集中化原則。

基本健康保險主要針對中低收人階層人群，是強制性的健康保險項目。其

參保者必須是荷蘭本國居民，服務(wù)范圍覆蓋了全科醫(yī)師和專科專家提供的醫(yī)療

保健，同時也包18歲以下人群的牙科保健、醫(yī)療救助和醫(yī)療器具、婦科和產(chǎn)科

保健、救護車和交通費用，以及一些其他類型的服務(wù)費用。基本健康保險的籌

資主要來源于參保者交納的與經(jīng)濟收人有關(guān)的健康保險基金，以及政府每年的

健康保險基金撥款。

不符合參加基本健康保險標準的荷蘭居民可以選擇參加50多種私人保險

公司提供的健康保險。私人健康保險主要針對高收人階層，一般是年薪高于

30，000歐元的人群，不具有強迫性，但絕大多數(shù)人群都自愿參保。私人健康保

險公司提供了范圍廣泛、覆蓋不同人口和經(jīng)濟條件人群的保險政策。在保險方

和參保者締結(jié)有法律作用的保險合同之前，保險方要審核參保者是否符合參保

條件。參保者支付政府規(guī)定的保險費，由于這些保險基金不能充分保障私人健

康保險覆蓋人群的平均花費，所以還要強制性地每年繳納一定的額外保險費。

參保者有選擇醫(yī)院和醫(yī)生的自由，但是必須提供一份由醫(yī)師提供的參考意見，

以便于出院后在接受專家治療、心理治療和康復治療等的服務(wù)后能得到經(jīng)濟償

付。私人健康保險主要以三級醫(yī)療機構(gòu)的保健服務(wù)為基礎(chǔ)，如果參保者的保健

費用超出了最高限額，超出部分應(yīng)由參保者自己支付。⋯

三、小結(jié)

發(fā)達國家和地區(qū)一般都具有相對完善的多層次的社會醫(yī)療保障體系，社會

醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險相輔相成。根據(jù)各個國家和地區(qū)社會醫(yī)療保險和商業(yè)

健康保險的側(cè)重，大致可以分為政府主導型和市場主導型兩種社會醫(yī)療保障體

制。前者以政府通過提供全民醫(yī)療服務(wù)或者立法推行社會保險為主建立社會醫(yī)

療保障體制，代表國家和地區(qū)主要有英國、中國香港、日本、法國和德國。在

這種社會醫(yī)療保障體制下，社會醫(yī)療保險的份額較大，覆蓋的人群較廣，但是

保障范圍不寬，整個保障體制的風險控制效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相對較低。后者

是以商業(yè)健康保險為主建立的社會醫(yī)療保障體制，政府著重于最基本的健康保

障和對弱勢人群的健康保障資助，商業(yè)健康保險按照市場機制向全社會提供健

康保險服務(wù)。代表國家是美國。此種體制的主要優(yōu)點是醫(yī)療成本和風險控制效

率很高，險種數(shù)量豐富，保障范圍較寬，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也有保障。

發(fā)達國家往往都是商業(yè)健康保險和社會保險二者共存，合作良好。一般說

來，商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保殮的共存和合作有如下幾種形式：一種是在服

務(wù)人群和服務(wù)范圍上相互補充，充分發(fā)揮二者各自的特點。社會醫(yī)療保險多是

由國家立法確認，強制性很高；商業(yè)健康保險多由保險公司等市場主體執(zhí)行，

比較靈活自由。所以，在社會保險的參與人群和享受的保障范圍確定后，保險

公司可以靈活的針對沒有參與社會保險的人群提供各種健康保險服務(wù)，或者向

社保人群提供保障范圍之外的各種保險，因此實現(xiàn)和社會保險的相互補充。而

且保險公司往往能夠根據(jù)團體、企業(yè)和個人的具體情況提供個性化的健康保險，

彌補社會保險制式化服務(wù)的不足。商業(yè)健康保險和社會保險的相互補充可以最

大可能的向社會和個人提供健康及醫(yī)療保障。這種補充形式最為常見，各國普

遍存在。另一種共存形式是商業(yè)健康保險和社會保險可以針對部分人群提供相

同保障范圍的服務(wù)，投保人可以自由選擇參加商業(yè)健康保險還是社會保險。此

時商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險存在一定的替代和競爭關(guān)系。比如德國收入超

過一定水平的人群可以自愿選擇私人醫(yī)療保險或者法定醫(yī)療保險。在這種形式

下，投保人具有自主的選擇權(quán)是最關(guān)鍵的要求，這對我國現(xiàn)時的補充醫(yī)療保險

市場具有一定的借鑒意義。

商業(yè)健康保險除了可以和社會保險相互補充和替代以外，還可以在保險功

能上實現(xiàn)銜接。比如美國的醫(yī)療存款賬戶(Medical Saving Account)計劃允許

參與人在一定額度內(nèi)用完賬戶的存款購買商業(yè)性大病醫(yī)療保險。荷蘭和一些拉

美國家還允許商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險基金的管理或者提供某些環(huán)節(jié)的

服務(wù)(主要是保險理賠管理環(huán)節(jié))。這種社會保險嫁接商業(yè)健康保險的形式能夠

充分發(fā)揮商業(yè)健康保險風險管理能力強，服務(wù)水平高的優(yōu)勢。

總結(jié)國外商業(yè)健康保險發(fā)展經(jīng)驗，清楚的法律環(huán)境，積極的稅收支持和良

好的醫(yī)療環(huán)境都是必不可少的要件。

首先，各國都有關(guān)于社會醫(yī)療保障體系方面的法律，明晰的確定了社會醫(yī)

療保險的對象和范圍，清楚的給出了商業(yè)健康保險的空間。早在19世紀，德國

就通過了《醫(yī)療保險法》，成為世界上第一個法定社會醫(yī)療計劃。16英國有1948

年頒布的《國家衛(wèi)生服務(wù)法》和1964年通過的《國家衛(wèi)生保健法》。美國的相

關(guān)法律更是繁多，細致的規(guī)定了健康保障的方方面面，比如1973年的《健康維

護組織法》(HMOAct)明確了健康維護組織保險的地位，其中的平等選擇條款

(Dual．choice Provision)要求雇主在提供健康保險計劃時必須給予健康維護組

織保險和傳統(tǒng)健康保險平等的可選性。這大大促進了健康維護組織保險在美國

的發(fā)展。透明的法律環(huán)境為健康保險的發(fā)展創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)。

其次，各國都普遍利用稅收杠桿刺激健康保險的發(fā)展，以實現(xiàn)維護社會醫(yī)

療服務(wù)的社會效益。比如比利時法律規(guī)定購買商業(yè)醫(yī)療保險的費用在稅前列支。

又如美國允許雇主為雇員投保商業(yè)健康保險的保費在一定限度內(nèi)可以稅前列

支，雇員負擔的保費部分也可以免稅；投保人進入醫(yī)療存款賬戶(Medical Saving

Account)的收入，包括其中用來購買商業(yè)大瘸醫(yī)療保險的保費都可以享受免稅

的待遇；美國的藍十字(Blue Cross)和藍盾(Blue Shield)計劃的經(jīng)營者也能

享受到稅收優(yōu)惠。稅收激勵是促進健康保險發(fā)展的重要因素。

再次，國外的醫(yī)療和衛(wèi)生環(huán)境也為健康保險提供了支持。比如美國的醫(yī)生

和醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)提供者可以和保險公司等發(fā)起人合作，組成健康維護組織等

提供管理式醫(yī)療保險服務(wù)：保險公司可以成為醫(yī)療咨詢局成員，享受相關(guān)醫(yī)療

數(shù)據(jù)，方便了核保和理賠。

第四章 我國商業(yè)健康保險的風險控制對策分析

第一節(jié)我國商業(yè)健康保險風險控制現(xiàn)狀

隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險在建立健全我國多

層次醫(yī)療保障體系、滿足人民群眾日益增長的保險需求、促進國民經(jīng)濟發(fā)展和

社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮著越來越重要的作用。在政府有關(guān)部門的支持和引導下，

國內(nèi)商業(yè)健康保險面臨新著前所未有的發(fā)展機遇．各保險公司紛紛采取各種積

極的措施，努力建立科學合理的風險控制體系。

一、宏觀環(huán)境的逐步改善為我國商業(yè)健康保險創(chuàng)造了更多的發(fā)展機遇。

l、政府部門對我國商業(yè)健康保險的發(fā)展給予政策支持。

國務(wù)院在《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中指出：“超過最

高支付限額的醫(yī)療費可以通過商業(yè)性醫(yī)療保險等途徑解決。”同時還規(guī)定，為

了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)

上，允許有條件的企業(yè)建立職工補充醫(yī)療保險，保險費在職工工資總額4％以

內(nèi)部分，從應(yīng)付福利費中列支，應(yīng)付福利費不足部分，作為勞動保險費直接列

入成本(費用)。這是國家鼓勵商業(yè)性補充醫(yī)療保險發(fā)展的政策支持。”

2003年以來，國務(wù)院多次強調(diào)加快商業(yè)健康保險的試點工作，為商業(yè)健康

保險指明了發(fā)展方向。同時，國家衛(wèi)生部、財政部和保監(jiān)會等相關(guān)行政管理部

門，正在積極研究制定政策，支持商業(yè)保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供者之間開展深

層次的合作，以有效控制經(jīng)營成本。

2002年12月，中國保監(jiān)會專門下發(fā)《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導意見》，

提出了加快發(fā)展健康保險業(yè)務(wù)，加強健康保險專業(yè)化經(jīng)營和管理，建立適應(yīng)國

情的健康保險發(fā)展模式等方面的原則要求。并且多次召開座談會，專題研討有

關(guān)發(fā)展健康保險的宏觀政策支持。目前保監(jiān)會正在抓緊制定《健康保險管理辦

法》，其中對健康保險的定義、業(yè)務(wù)范圍、產(chǎn)品開發(fā)、從業(yè)人員資格和市場準入

等行業(yè)標準進行規(guī)范，將有力推動我國健康保險的快速發(fā)展。

2、正在進行的社會保障體制和醫(yī)療衛(wèi)生改革為我國商業(yè)健康保險的發(fā)展提

供了新的機遇。

我國的社會醫(yī)療保障體制正在改革和完善，社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康

保險相結(jié)合模式的確立為商業(yè)健康保險發(fā)展提供了新的機遇。我國的醫(yī)療和衛(wèi)

生系統(tǒng)也在深化改革，2002年以來，國務(wù)院大力推動醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥

品流通體制改革，使藥品價格和醫(yī)療服務(wù)費用得到了初步控制，醫(yī)療機構(gòu)補償

機制和醫(yī)療服務(wù)價格體系的完善以及“醫(yī)藥分開”等措施的出臺都有利于保險

公司控制醫(yī)療費用風險。

二、保險公司積極探索健康保險的專業(yè)化發(fā)展之路，加大人才培養(yǎng)力度，

加強公司內(nèi)部管理，努力建立科學合理的風險控制體系。

我國商業(yè)健康保險的市場潛力巨大，國內(nèi)各保險公司積極發(fā)揮自身所長，

多方面努力，希望盡快搶占這塊市場。中國人壽保險公司于2001年向全系統(tǒng)下

發(fā)了《關(guān)于推動健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展的指導意見》，提出了“積極發(fā)展、專業(yè)化管

理、整體推動和講求效益”四項原則，積極發(fā)展商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，努力提高

專業(yè)化管理水平。泰康人壽保險公司對健康險的產(chǎn)品開發(fā)、風險控制、市場推

動等各個環(huán)節(jié)進行全面管理，對銷售人員資格進行專門考核。中國平安壽險公

司十分注重開發(fā)健康險產(chǎn)品，不斷推出新產(chǎn)品，成為擁有國內(nèi)重疾健康保險產(chǎn)

品品種較為齊備的公司之一。

隨著管理技術(shù)的不斷進步，特別是計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越

多的保險公司開始建立自己的理賠處理計算機系統(tǒng)。這種處理系統(tǒng)在處理常規(guī)

的賠案方面有著非常明顯的優(yōu)勢，因為借助于計算機系統(tǒng)和相應(yīng)軟件，可以進

行理賠管理中大量的數(shù)據(jù)管理和計算，同時還可進行定期的理賠分析。隨著一

個科學、規(guī)范的理賠信息管理系統(tǒng)的建立，保險公司可以有效地控制健康保險

的理賠成本。平安保險公司借助蓋洛普公司的專業(yè)統(tǒng)計力量在國內(nèi)一些地區(qū)進

行醫(yī)療數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計，并且開發(fā)了一套能與壽險系統(tǒng)兼容的專業(yè)化健康保險

電腦系統(tǒng)一--BBS系統(tǒng)，在此基礎(chǔ)上建立了相應(yīng)的資料統(tǒng)計和分析系統(tǒng)。

在對硬件設(shè)施升級的基礎(chǔ)上，各保險公司也大力開展人才的引進和培養(yǎng)工

作，積極儲備醫(yī)療保險專業(yè)人才，并注重對銷售人才的資格考核。比如平安保

險公司就通過和德國DKV健康保險公司的合作，加強人才引進和員工培訓。中

國人壽再保險公司于2004年建立了完整的數(shù)據(jù)庫以支持產(chǎn)品開發(fā)需要，目前已

有300多萬信息覆蓋，同時還有700多萬門診信息，對病人住院天數(shù)、發(fā)病率

有了一些數(shù)據(jù)積累。此外，公司還有專門醫(yī)療系統(tǒng)服務(wù)器，可以做數(shù)據(jù)挖掘，

這些成果都可以為壽險公司提供更好的服務(wù)。

在經(jīng)營過程中，保險公司逐漸加強對產(chǎn)品開發(fā)、市場推動、過程監(jiān)督等各

個經(jīng)營環(huán)節(jié)的全面風險管理。在險種開發(fā)上，目前國內(nèi)保險公司主推的產(chǎn)品是

職工補充醫(yī)療保險，與以往傳統(tǒng)健康險種尤其是“為了推廣主險而設(shè)計的附加

健康險種”完全不同，由于它是與社保部門銜接開展的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，可

以充分利用社保部門對醫(yī)療機構(gòu)管理的成果，因而經(jīng)營風險相對容易控制。通

過近幾年的業(yè)務(wù)經(jīng)營，保險公司正在逐步積累有效的基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)，為科學統(tǒng)計

和測算出一個指導性的市場費率提供了基本依據(jù)。

在核保工作環(huán)節(jié)，各公司日益重視對逆選擇風險的控制。比如太平洋安泰

的核保小組就包括了醫(yī)生、業(yè)務(wù)人員、法律顧問等專業(yè)人士，負責保證風險遴

選的質(zhì)量。同時，保險公司積極與醫(yī)療服務(wù)提供者開展合作。如通過定點醫(yī)院

的形式引入競爭機制，既為被保險人提供較高水平的醫(yī)療服務(wù)，同時也可借助

醫(yī)療機構(gòu)的專有技術(shù)有效控制醫(yī)療費用的不合理支出，降低賠付率。目前平安

已經(jīng)在全國簽訂了約500家合同醫(yī)院，使醫(yī)院能夠協(xié)助保險公司管控醫(yī)療費用

和防范騙保風險。太平洋廈門分公司利用和社保部門的合作關(guān)系，與社保的定

點醫(yī)療醫(yī)院實現(xiàn)了全面聯(lián)網(wǎng)，能夠直接跟蹤被保險人的醫(yī)療支出，方便對各種

賠付的管理。當然，現(xiàn)有的合同醫(yī)院、定點醫(yī)院等合作形式還非常簡單，保險

公司還不能完全實現(xiàn)與醫(yī)院之間的利益共享和風險分擔，因此借鑒國外經(jīng)驗，

結(jié)合我國的國情，建立與醫(yī)院之間更有效的合作模式，力爭實現(xiàn)風險控制能力

質(zhì)的飛躍就顯得尤為重要。1997年，中國太平洋壽險公司推出的“廈門模式”

就是一次有益的嘗試。”廈門市社保部門為解決職工醫(yī)療保險超過統(tǒng)籌醫(yī)療基金

支付最高限額以上的醫(yī)療費用，通過招標的方式，將補充醫(yī)療保險交由太平洋

人壽保險公司運作。根據(jù)《廈門市職工補充醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，由廈門市職工

醫(yī)療保險管理中心作為投保人，為參加基本醫(yī)療保險的職工集體向中國太平洋

人壽保險公司投保補充醫(yī)療保險。醫(yī)保中心每年～次性從職工個人賬戶中提取

18元，從統(tǒng)籌基金中提取6元，按每人每月2元向保險公司劃繳保費。參保職

工發(fā)生超過社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金封頂線(2002年為5萬元)以上的醫(yī)療費用，由保

險公司負擔90％，職工個人10％。補充醫(yī)療保險最高賠付限額為15萬元。到

2000年，共吸引了30萬廈門市民參保，補充醫(yī)療保費達到1，745萬元，總體賠

付率控制在50％以內(nèi)，還擁有了寶貴的醫(yī)療資料和客戶信息，實現(xiàn)了健康保險

業(yè)務(wù)的大發(fā)展。

第二節(jié) 我國商業(yè)健康保險風險控制對策

一、通過加強對社會環(huán)境變化的研究和預測，積極做好應(yīng)對措施來防范社

會環(huán)境風險，制定正確的競爭和發(fā)展戰(zhàn)略。

對于社會環(huán)境風險，保險公司是無法控制的，但是可以采取相應(yīng)的措施降

低風險損失的概率和程度。現(xiàn)階段，我國正處于社會保障體制改革不斷深化的

時期，國家的醫(yī)療保險制度改革動向?qū)�健康保險的影響很大，保險公司必須密

切關(guān)注，加強研究與分析，及時制定應(yīng)對措旖。同時，積極爭取衛(wèi)生部門支持，

探索與醫(yī)院有效合作的各種方式，盡快與醫(yī)院建立“風險共擔、利益共享”的

合作關(guān)系。

保險公司應(yīng)該針對僅有社會基本醫(yī)療保險的人群，發(fā)展和社會醫(yī)療保險相

銜接的健康保險業(yè)務(wù)。社會基本醫(yī)療保險堅持的是低保障的原則，而且，對用

藥標準和醫(yī)療項目都有限定。因此，商業(yè)健康保險可以提供社會基本醫(yī)療保險

封頂線以上和保不了的醫(yī)療保障。加強和社保部門合作，積極介入補充醫(yī)療保

險市場。利用保險公司專業(yè)化經(jīng)營的優(yōu)勢，通過保險公司更好的服務(wù)和更有效

率的管理，推動社會對保險公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險的認同，進而爭取到更好的

發(fā)展環(huán)境。保險公司要積極探索補充醫(yī)療保險的模式，目前可行的主要包括以

下兩種：一是已參加基本醫(yī)療保險的單位，在自身財力允許和自愿的前提下，

基于本單位對超過統(tǒng)籌基金“封頂線”之上的高額醫(yī)療費用風險的憂慮，統(tǒng)一

到保險公司投保商業(yè)大額醫(yī)療保險，由保險公司按照商業(yè)化原則來經(jīng)營和管理。

二是社保機構(gòu)和保險公司就補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)開展合作，由社保機構(gòu)通過招標

的形式選擇保險公司作為承保公司，社保機構(gòu)與保險公司就有關(guān)醫(yī)療保險的條

款、費率、理賠等權(quán)利和義務(wù)簽訂合同，社保機構(gòu)可以作為保險公司的代理機

構(gòu)收取一定的手續(xù)費，以彌補在與保險公司合作過程中產(chǎn)生的相關(guān)費用。

二、積極發(fā)揮同業(yè)協(xié)會的溝通和規(guī)范作用，加強各保險公司之間的數(shù)據(jù)共

享和經(jīng)驗交流，維護公平競爭的市場秩序，共同塑造良好的行業(yè)形象。

我國保險公司經(jīng)營健康保險的經(jīng)驗普遍不足，又面臨不斷變化的外部環(huán)境，

需要加強同業(yè)之間的合作。保險公司可以交流各種風險管理和測算技術(shù)，研究

建立數(shù)據(jù)共享信息中心，減輕保險公司和投保人之間的信息不對稱，降低保險

公司的經(jīng)營風險。通過信息中心的建立和使用，可以為公司提供各種有用的信

息查詢，如投保人以往的各種情況、是否曾經(jīng)被拒保、是否有重復投保情況等。

一方面可以提高公司的核保水平，另一方面也可以通過對以往案例的查詢和比

較，來提高理賠的準確性，同時還可以加強對保險代理人的管理和控制。保險

公司對共享信息進行定期統(tǒng)計和分析，有利于增強新產(chǎn)品開發(fā)的針對性，提高

其產(chǎn)品設(shè)計的科學性和準確性。信息資源共享還可以避免許多重復勞動，節(jié)省

人力資源，降低行業(yè)的運作成本。

成立于2002年的“健康保險論壇”，是同業(yè)之間一個很好的交流合作平臺。

通過加強各成員之間的溝通，行業(yè)協(xié)會還可以在規(guī)范市場行為、協(xié)助公司進行

人才培訓、宣傳業(yè)務(wù)和樹立良好的行業(yè)形象等方面發(fā)揮更加積極的作用，與各

保險公司一起把健康保險市場做大做好。

此外，由于我國地域遼闊，人口眾多，各地經(jīng)濟發(fā)展水平的不平衡導致保

險市場發(fā)展非均衡，不同地區(qū)的保險市場的需求呈現(xiàn)出明顯的差異性。為降低

健康保險產(chǎn)品不適應(yīng)市場的風險，保險公司必須注重市場調(diào)研，在掌握不同地

區(qū)不同特點群體的需求狀況的基礎(chǔ)上，綜合考慮產(chǎn)品的開發(fā)設(shè)計。

三、借鑒國外先進經(jīng)驗，探索與醫(yī)療機構(gòu)之間的有效合作模式。

多年來，國內(nèi)保險公司對商業(yè)健康保險的風險控制方法主要集中于諸如條

款設(shè)計、理賠審核等技術(shù)手段的運用。隨著發(fā)展的深入，人們逐漸意識到，在

原有的經(jīng)營模式下醫(yī)院和患者的道德風險問題始終不能得到更好的解決，傳統(tǒng)

的保險公司和醫(yī)療機構(gòu)之間的合作模式本身可能存在極大的風險隱患。

國外經(jīng)營健康保險的實踐表明，健康管理是商業(yè)健康保險進行風險控制的

有效手段。傳統(tǒng)的健康保險中只有被保險人和保險公司承擔風險，而管理式醫(yī)

療保健計劃中醫(yī)療機構(gòu)也要承擔風險。對于醫(yī)療機構(gòu)來說，就有了合理有效地

安排治療和節(jié)約成本的激勵約束機制。而且由保險人管理的醫(yī)療服務(wù)提供者會

有積極性提供更多的疾病預防服務(wù)，從而降低疾病的發(fā)病率。這種風險控制機

制可以通過對醫(yī)療服務(wù)提供者的直接管理，來降低健康保險的風險。

針對我國實際，醫(yī)保合作主要可以采取以下形式：(1)選擇定點醫(yī)院。保險

公司可就健康險保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費標準、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容，在各醫(yī)院

之間進行公開招標，引入競爭機制，從中遴選出若干服務(wù)規(guī)范、信譽良好的醫(yī)

療機構(gòu)，并與之簽訂合作協(xié)議。保戶來此就醫(yī)，只要屬保險范圍內(nèi)的病種，可

不先繳費，而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險公司結(jié)算，以切斷醫(yī)療機構(gòu)與患

者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因。定點醫(yī)院超過預先約定的費用標準，保

險公司就要從付給醫(yī)院的費用中扣減超過部分。如果節(jié)省了費用，醫(yī)院則可以

從保險公司拿到額外獎金。(2)選擇合同醫(yī)生。目前，醫(yī)療費用難以控制的一個

重要原因是因為病人就醫(yī)是一種隨機性極強的選擇，缺乏引導性。所以，保險

公司有必要在定點醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生，為費用控制裝上“雙保險”。(3)相

機審查醫(yī)療服務(wù)。即保險公司可委派資深醫(yī)師對定點醫(yī)院和合同醫(yī)生進行隨機

抽查，此舉意在加強對醫(yī)療服務(wù)過程的協(xié)調(diào)管理，審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施

治方案和用藥在醫(yī)療上是否必要和適當，以把好核賠關(guān)。(4)保險公司通過參般

或控股等方式，參與醫(yī)療機構(gòu)管理，與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實現(xiàn)“風險共

擔、利益共享”的統(tǒng)一體。

目前，選擇一些密切合作的定點醫(yī)院是保險公司比較普遍的做法，因為雙

方合作不愉快或醫(yī)院各方面把關(guān)不嚴可以及時更換合作伙伴。而保險公司如果

真正參股醫(yī)院，將會涉及一系列深層次的問題。在國外，保險公司辦醫(yī)院的先

例也并不普遍，國內(nèi)保險公司也很難從國外同行那里得到較多的相關(guān)經(jīng)驗。同

時，就我國現(xiàn)在的情況來看，醫(yī)院的盈利能力并不很明確，參股醫(yī)院將涉及保

險基金運用的安全性、流動性和收益性的問題。面對如此多的不確定性，監(jiān)管

機構(gòu)應(yīng)當制定怎樣的政策，才能真正促進我國商業(yè)健康險市場以至整個保險市

場的進一步發(fā)展，無疑成為擺在面前的一大難題。悖

四、增強保險公司自身實力，提升健康保險專業(yè)化水準，包括經(jīng)營理念的

專業(yè)化、管理制度專業(yè)化和經(jīng)營管理人才的專業(yè)化等。在把握健康保險自身規(guī)

律的技術(shù)上，保險公司應(yīng)盡快建立專業(yè)化的技術(shù)標準、產(chǎn)品開發(fā)體系、經(jīng)營服

務(wù)體系和考評體系等。

1、完善健康保險的組織體系和培訓體系，逐步培養(yǎng)一批高素質(zhì)的健康保險

專業(yè)人才。

實現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營就必須加強人才培養(yǎng)，有計劃地從國外引進一批健康保險

經(jīng)營的管理人才，積極與高等院校合作，有計劃地儲備人才。同時由于健康保

險經(jīng)營的特殊性，注重吸引一批有醫(yī)藥學基礎(chǔ)的人才加入健康保險行業(yè)。

2、進一步完善保險企業(yè)經(jīng)營管理和決策的信息化，發(fā)揮管理信息系統(tǒng)信息

收集、整理和分析的功能，提高信息的準確性和時效性。

加強保險公司的信息化，不僅可以節(jié)約大量的人力和物力，從而降低公司

的總體營運成本，有效地控制可能發(fā)生的經(jīng)營風險。更為重要的是保險公司可

以克服原來營運過程中信息缺失的瓶頸制約，提高管理效率，控制操作性風險。

利用信息系統(tǒng)反應(yīng)快捷的特點，對公司內(nèi)部經(jīng)營管理的各個環(huán)節(jié)進行綜合性的

分析，對公司內(nèi)部各種業(yè)務(wù)活動進行系統(tǒng)控制，減少人為因素對于內(nèi)部制度的

過度干擾，保證各項管理制度的有效貫徹落實，防止各種經(jīng)營風險。

信息化的措施之一是嘗試建立以人工智能為核心的專業(yè)化管理信息系統(tǒng)。

以人工智能為核心的專業(yè)化的管理信息系統(tǒng)是健康保險經(jīng)營和發(fā)展的基礎(chǔ)和平

臺，該系統(tǒng)包括自動核保子系統(tǒng)、專家核保予系統(tǒng)、自動核賠理算子系統(tǒng)、網(wǎng)

絡(luò)醫(yī)院管理子系統(tǒng)、藥品庫、疾病診斷和手術(shù)代碼庫等。系統(tǒng)能夠大批量處理

承保和理賠業(yè)務(wù)，能夠統(tǒng)計分析各種風險因素。傳統(tǒng)的壽險業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)

所集中解決的問題是業(yè)務(wù)流程、人機界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問題。

由于健康保險業(yè)務(wù)的復雜性、頻繁性和實時發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，

單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展和風險管控的需要。在美國，

以人工智能為核心的商業(yè)健康保險計算機系統(tǒng)進入了第五代的發(fā)展階段，但在

我國還未使用。商業(yè)醫(yī)療保險風險監(jiān)控的復雜性，決定了人工智fig(AI)的人工

智能判斷技術(shù)，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)健康保險費

用。

3、保險公司必須從醫(yī)療服務(wù)、承保、理賠等多個環(huán)節(jié)進行全面管理，做到

事前有預防、事中有監(jiān)控、事后有審核，努力降低保險事故發(fā)生率，并盡可能

控制事故發(fā)生后的不合理費用支出。

(1)在險種開發(fā)階段，保險公司應(yīng)在市場調(diào)查的基礎(chǔ)上準確進行市場細分，

建立健康保險的專業(yè)精算體系，積累經(jīng)驗數(shù)據(jù)，提高風險測算能力，推出與不

同消費群體的健康保障需求相適應(yīng)的產(chǎn)品。

在設(shè)計險種時針對不同對象突出不同的重點。：對于低收入、無保障的人群，

如廣大農(nóng)村人口和城鎮(zhèn)部分特困人群等，提供低價格、寬范圍、低保障的險種；

對于享有基本醫(yī)療保障的人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種：對于較

富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期限長、保障范圍有針

對性的險種；對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。

保險公司在開發(fā)醫(yī)療保險產(chǎn)品時，必須對醫(yī)療保險的風險因素進行詳細的

分析，在產(chǎn)品開發(fā)和業(yè)務(wù)管理過程中必須認真加以考慮的風險因素有被保險人

的年齡、職業(yè)、既往病史、免賠額、共付比例和就診醫(yī)療機構(gòu)的情況等。國內(nèi)

各保險公司應(yīng)該在借鑒海內(nèi)外基礎(chǔ)資料的同時，積極調(diào)查積累我國各地的醫(yī)療

數(shù)據(jù)和資料，為創(chuàng)建疾病發(fā)生率、醫(yī)療費用統(tǒng)計等數(shù)據(jù)庫夯實基礎(chǔ)。必須采取

合適的精算方法，建立專業(yè)的精算體系，加強精算評估，科學厘訂產(chǎn)品費率。

按照國外保險學原理，健康保險的費率廈定方法主要有以下四種：一是統(tǒng)

一費率法，這種方法適用于被保險人的年齡對賠付率沒有多大影響的險別。二

是階梯費率法，按被保險人年齡段分類的費率，如失能收入保險。三是一年定

期法，按被保險人的年齡區(qū)分費率，每隔一年要提高費率，如醫(yī)療費用保險。

四是均衡法，類似于長期壽險費率厘定所使用的方法，每年繳付等額的保險費，

需要提存準備金，把前期多繳的保險費積累起來用來抵消后期增加的給付金，

如長期住院保險。保險公司應(yīng)該根據(jù)各險種的特點來選擇。此外，公司應(yīng)當加

強合作，以恰當?shù)姆绞椒窒憩F(xiàn)有的數(shù)據(jù)，集合行業(yè)力量共同制定行業(yè)經(jīng)驗數(shù)據(jù)

表，這可以作為公司風險測算的參照，并有利于提高整個行業(yè)的風險測算水平。

同時保險公司在產(chǎn)品開發(fā)和險種序列完善上應(yīng)該積極借助再保險公司的專業(yè)力

量。逐步提高風險測算能力。

由于保險公司在推出健康險種的前期階段，風險控制技術(shù)和經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積

累尚有一個過程，在無成熟模式可供借鑒的前提下，應(yīng)優(yōu)先推出風險較易控制

的險種。根據(jù)研究和實踐經(jīng)驗，住院醫(yī)療保險的經(jīng)營風險比包含門診的綜合醫(yī)

療保險易控制，一年期險種的風險比長期型險種的風險易控制，津貼型險種的

風險比費用型易控制，所以可以確立先開發(fā)住院醫(yī)療保險產(chǎn)品，再開發(fā)綜合醫(yī)

療保險產(chǎn)品；先開發(fā)定額賠付型(津貼型)產(chǎn)品，再開發(fā)完全費用型產(chǎn)品，先

開發(fā)一年期產(chǎn)品，再開發(fā)長期型產(chǎn)品的原則。這既符合醫(yī)療保險風險控制工作

的規(guī)律，實踐證明也是非常有效的。在我國商業(yè)醫(yī)療保險的各類業(yè)務(wù)中，門診

醫(yī)療保險的經(jīng)營風險較大，因為門診的利用率和次均費用難以準確估計，被保

險人購買保險后對門診服務(wù)的利用率會成倍增長，賠付成本無法控制，因此，

在商業(yè)醫(yī)療保險的經(jīng)營初期，嚴格堅持以住院醫(yī)療保險為主的原則，暫緩或不

開辦門診醫(yī)療保險服務(wù)就是一種定性的風險控制策略。

保險公司在保單設(shè)計時應(yīng)按照風險控制原則，盡量使保險條款設(shè)計的周全、

完善，努力避免與被保險人在條款方面的爭議，保證條款的明確性、清晰性。

同時，厘定保險費率時就適當考慮道德風險對賠付率的影響；產(chǎn)品中設(shè)置各種

自我保護性條款，限制欺詐行為，鼓勵客戶節(jié)省醫(yī)療費用。常用的方法有以下

幾種：設(shè)置觀察期、費用共擔比例、免賠期或免賠額、限定理賠次數(shù)、分項限

定保額、明確用藥范圍和可給付的大型檢查項目、除外責任、無賠款優(yōu)待。

(2)在展業(yè)階段應(yīng)重視產(chǎn)品營銷策略，加強對營銷人員的管理，提高核保

環(huán)節(jié)的風險控制水平。

健康保險的市場營銷工作不僅包括健康保險產(chǎn)品的銷售過程，還包括潛在

市場分析、產(chǎn)品開發(fā)、產(chǎn)品銷售和營銷分析等多項工作。要做好健康保險營銷

工作，必須有正確的營銷戰(zhàn)略作為指導。應(yīng)該事前有計劃、事中有控制、事后

有分析和反饋調(diào)整。

保險公司的營銷人員應(yīng)該根據(jù)健康險不同險種的目標客戶和目標市場進行

市場細分，針對這些細分產(chǎn)品的特點和相應(yīng)的目標市場，制定合適的營銷策略

和營銷措施。公司要做好對各類營銷人員的專業(yè)培訓，這樣才能提高銷售的成

功率。同時，各類營銷人員是健康保險風險控制的第一關(guān)，一定要充分發(fā)揮他

們的主觀能動性，同時要建立有效的監(jiān)督機制，改變原有犖純的數(shù)量激勵祝制，

將營銷員的收入和業(yè)務(wù)質(zhì)量掛鉤。營銷過程中要通過產(chǎn)品特色、促銷手段和客

戶服務(wù)等各項工作樹立自己的健康保險品牌優(yōu)勢。

核保過程是商業(yè)醫(yī)療保險進行風險控制中的重要手段之一．技術(shù)性很強，

除了要綜合掌握保險學、保險醫(yī)學、法律等各科知識外，還必須熟悉了解醫(yī)療

業(yè)務(wù)、被保險人醫(yī)療待遇以及某些醫(yī)學專業(yè)問題，應(yīng)該有具備相應(yīng)能力的專業(yè)

人員把關(guān)。國外的商業(yè)保險公司大都擁有自己的專業(yè)核保人員和核保所需的技

術(shù)手冊。國內(nèi)的各大保險公司在承保醫(yī)療險業(yè)務(wù)時都普遍感到核保專業(yè)人員和

技術(shù)資料缺乏，既不能簡單借用壽險的核保規(guī)則，國外保險公司的經(jīng)驗也不～

定適合國內(nèi)實情，同時作為商業(yè)機密，一般也很難借鑒國外保險公司詳細的醫(yī)

療瞼核保手冊。因而，利用現(xiàn)有資料和數(shù)理統(tǒng)計的方法，盡快編制出適合國情

和商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)律的核保手冊，對整個風險控制工作都有非常重要的意

義。

當然要控制投保人道德風險，最根本的途徑是建立健全社會信用體系。保

險人在經(jīng)營過程中也要嚴格執(zhí)行《保險法》以及其它法律的有關(guān)規(guī)定，并積極

向投保人、被保險人和受益人宣傳，提高他們的法律意識和道德水準。充分運

用法律手段，通過公司間的相互合作采取反欺詐的行為。例如，各家保險公司

之閣建立信息交換網(wǎng)絡(luò)，采用黑名單共享等辦法。在投保階段就識別投保人是

否與多個保險人簽訂了欺詐性保險合同，是否曾被其它保險公司拒保和延期，

將保險欺詐消滅于萌芽狀態(tài)。

(3)加強對醫(yī)療保險賠付風險動態(tài)監(jiān)測。

與其他非壽險業(yè)務(wù)不同的是，醫(yī)療保險中賠付風險不利情況的出現(xiàn)，并不

像財產(chǎn)保險中那樣主要是由少數(shù)巨額賠款造成的。在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中，經(jīng)營失

敗的原因往往是由于保險機構(gòu)忽略了那些可能導致醫(yī)療花費增加的主要風險因

素的監(jiān)測與控制，引起大量被保險人平均賠付成本的增加而造成的。由于這些

變化是在不知不覺中發(fā)生的，其危害性更大，所以如何利用有效的統(tǒng)計監(jiān)測方

法及早發(fā)現(xiàn)這些變化并盡快采取相應(yīng)的控制措施，是保證醫(yī)療保險機構(gòu)能夠正

常運行的關(guān)鍵。若要及早發(fā)現(xiàn)這些不利的變化，就必須借助于完善的統(tǒng)計監(jiān)測

系統(tǒng)，特別是～個靈敏的早期預警系統(tǒng)。可以借助于計算機和相應(yīng)的應(yīng)用軟件

迅速的收集、整理和分析保險業(yè)務(wù)中的有關(guān)數(shù)據(jù)。當然具體選用何種指標，利

用何種模型進行統(tǒng)計監(jiān)測仍是值得深入研究的課題。～般來說，對保險賠付損

失的構(gòu)成主體(賠付頻率和次均賠付額)及其決定因素進行動態(tài)監(jiān)測是進行醫(yī)

療保險風險控制的重點。建立在科學考核指標體系上的風險監(jiān)測方法是醫(yī)療保

險風險控制方法研究中的主要內(nèi)容。統(tǒng)計監(jiān)測的指標除了賠付頻率和次均賠付

額外，還應(yīng)包括反映醫(yī)療保險風險因素水平的有關(guān)指標。

國內(nèi)外商業(yè)保險的實踐都證明，要做好健康保險的風險控制，對賠付率指

標進行動態(tài)的統(tǒng)計監(jiān)控是晟終取得成功的關(guān)鍵。

(4)不斷探索新的理賠技術(shù)，防范詐賠風險，同時盡快建立、健全一系列

科學、規(guī)范的理賠管理制度并付諸實施。

在醫(yī)療保險的諸多風險因素中，保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間有關(guān)醫(yī)療費用的償

付方式是最重要的一環(huán)，社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的實踐均表明，通過改

進保險人與醫(yī)療機構(gòu)間的費用結(jié)算方式，可以有效的控制醫(yī)療機構(gòu)的行為，并

最終節(jié)約醫(yī)療費用。由于健康保險中逆選擇和道德風險發(fā)生的可能性很大，為

了減少如濫開藥品、冒名頂替、謊報或夸大病情、隱瞞病史等行為，對醫(yī)院的

管理己成為保險公司風險控制的重要環(huán)節(jié)。目前慣用的醫(yī)院管理辦法有預付制

和后付制兩種。預付制是保險公司與醫(yī)院訂立治療疾病的費用標準，由保險公

司按此標準向醫(yī)院支付費用，治愈后節(jié)余費用歸醫(yī)院所有，超支部分則由醫(yī)院

自行承擔。該辦法對保險公司來說風險較低，但可能導致醫(yī)院對被保險人的服

務(wù)質(zhì)量不高，同時，費用標準的制定也較困難。后付制則是根據(jù)被保險人實際

花費的醫(yī)療費用進行賠償，被保險人接受的服務(wù)保障增加，但保險公司面臨的

風險較高。傳統(tǒng)的事后賠付型的健康保險方式很難在這風險的控制方法上有所

突破。隨著我國商業(yè)健康保險的發(fā)展，保險公司對醫(yī)療服務(wù)的補償方式逐漸由

后付制發(fā)展到預付制，主要采取保險公司與醫(yī)院按人頭或病種訂立費用標準的

預付制。

近年來，由于醫(yī)藥費用上漲等原因?qū)е氯藗儗︶t(yī)療服務(wù)的利用有所增加，

醫(yī)療服務(wù)成本不斷提高，保險公司的風險控制工作面臨前所未有的挑戰(zhàn)，在理

賠的影響表現(xiàn)為索賠額不斷提高，索賠數(shù)不斷增加。保險人除了要采取各種風

險控制措施減少被保險人對醫(yī)療保險的利用和控制醫(yī)療費用的成本，還需要研

究如何提高自身工作的效率和降低管理費用支出。特別是健康保險有索賠量多、

審核處理過程復雜的特點，如何做好賠案審查是健康保險理賠成本控制關(guān)鍵，

也是經(jīng)營風險控制中非常重要的一項內(nèi)容。要解決好上述問題，我國保險人急

需要建立和完善各種內(nèi)部管理制度。除了建立核賠制度等方面的規(guī)章制度外，

尤其要注意合同管理方面的問題。對申請保單復效的被保險人重新進行風險測

試，避免因復效而帶來的風險。評估依據(jù)主要有以前的核保記錄、健康記錄和

理賠記錄。注意統(tǒng)一理賠標準，嚴格控制通融給付，避免實務(wù)工作中的隨意性。

積極推進醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。要力求在醫(yī)院建立醫(yī)療信息實時采集網(wǎng)

絡(luò)系統(tǒng)，包括病歷、處方、費用發(fā)生額等，并在最大范圍內(nèi)與保險公司共享。

或安裝相應(yīng)的接口軟件，使一些重要信息能對保險公司達到實時傳輸，以使保

險公司能及時掌握全面信息，這樣才能有效控制風險。

內(nèi) 容 摘 要

我國的商業(yè)健康保險在20世紀80年代初國內(nèi)保險業(yè)復業(yè)時期才真正開始

發(fā)展。由于起步較晚，國內(nèi)保險企業(yè)普遍面臨經(jīng)驗數(shù)據(jù)有限、人才匱乏、精算

技術(shù)落后和對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)控制能力較弱等不利局面。而國外商業(yè)健康保險發(fā)

達的國家起步較早，并且從業(yè)務(wù)經(jīng)營初期就很重視健康保險的風險控制工作，

已經(jīng)形成了較成熟的控制方法和較完整的組織架構(gòu)，積累了大量管理經(jīng)驗。在

市場逐漸開放、競爭日益激烈的環(huán)境下，國內(nèi)保險企業(yè)迫切需要完善風險控制

技術(shù)，在國家醫(yī)療體制改革推進的同時，建立科學的風險控制體系。因此，盡

快研究出適合我國國情的風險控制策略對于進一步推動國內(nèi)商業(yè)健康保險發(fā)展

有重要意義。

本文從商業(yè)健康保險的基本內(nèi)涵和特征入手，介紹了風險及風險控制的一

般方法，剖析了健康保險區(qū)別于其他險種的風險特性，并且列舉了健康保險的

常用風險控制方法。在理論分析的基礎(chǔ)上，文章對我國商業(yè)健康保險的發(fā)展歷

程進行了回顧，并對我國商業(yè)健康保險的風險構(gòu)成及其原因進行了深入的分析。

鑒于發(fā)達國家和地區(qū)的商業(yè)健康保險已發(fā)展得較為成熟，文章對國外健康

保險的風險控制實踐進行了研究，特別是對代表性國家的健康保險發(fā)展現(xiàn)狀進

行了詳細的介紹，并總結(jié)了它們所共有的規(guī)律。

文章的最后分析了國內(nèi)目前商業(yè)健康保險的風險控制現(xiàn)狀，借鑒國外研究

成果和成功經(jīng)驗，對我國商業(yè)健康保險風險控制方法的完善和風險控制體系的

建立提出了自己的建議，以期為推動我國商業(yè)健康保險持續(xù)快速發(fā)展提供有益

的思考。

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