中國商業保險經營的核心技術研究(二)

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三、商業健康保險的種類

商業健康保險涵蓋的內容非常廣泛，可以從不同的角度進行分類。根據賠

付方式的不同，商業健康保險分為經濟補償和醫療服務兩種賠付方式。前者是

保險人在合同約定范圍內通過向被保險人支付醫療費用或者按約定金額進行經

濟補償：后者是保險人或約定的醫療機構直接向被保險人提供醫療服務，美國

等國家的健康保險存在這種賠付方式。

根據投保方式的不同，商業健康保險可以分為個人商業健康保險和團體商

業健康保險。個人商業健康保險是以單個自然人為投保人，以個人名義向保險

人購買的健康保險。團體商業健康保險的投保人為集體，由保險人和投保的團

體簽訂保險合同，向集團內的成員提供保障。

根據保險保障的內容不同，商業健康保險可以分為醫療保險和收入補償保

險。

(1)醫療保險。醫療保險對被保險人患病時需要支出的醫療費用進行補償，

一般包括醫療費、手術費、藥費和住院贊等。各種不同的商業健康保險所保障

的費用可以是其中一項或若干項的組合。醫療保險～般規定一個晟高保險金額

保險人在此限額內支付被保險人所發生的費用，超出部分由被保險人自己承擔。

常見的醫療保險有普通醫療保險、住院保險、綜合醫療保險和重大疾病保

險等。

①普通醫療保險。普通醫療保險為被保險人提供治療疾病的一般醫療費用，

主要包括門診費用、醫藥費和檢查費等。通常，當醫療費用累計超出保險金額

時，保險人將不再賠付。

②住院醫療保險。住院醫療保險針對病人因病住院治療時的住院費用進行

承保。住院保險的費用往往包括醫療費、藥費、手術費和床位費等，一般對住

院期限和保險金額都會加以限制。

③綜合醫療保險。綜合醫療保險是～種全面的醫療費用保險，其費用包括

了普通醫療保險和住院醫療保險的費用范圍，通常保險費較高，需要規定給付

比例。

④重大疾病保險。專門針對人們易發生的多種重大疾病，如癌癥、心血管

疾病等而設計。通常保險金額較大，采用定額給付的方式。如果被保險人在保

險期內確診患有合同中所述重大疾病后，保險人一次給付全部保險金額。

(2)收入補償保險。是對被保險人因疾病導致殘疾后，不能正常工作而失

去原來的工資收入的一種補償保險。該險種的給付方式可以是按月或周給付，

或者按給付期給付，或者按推遲期給付。

第二節風險和風險控制理論

一、風險的涵義

所謂風險，是指人們在從事某種活動或決策的過程中，未米結果的隨機不

確定性。一般而言，風險因素、風險事故和風險損失是構成風險的三要素。風

險因素是促使風險事故發生的條件，以及風險事故發生時，只是損失增加、擴

大的條件。它是風險事故發生的潛在原因，是造成損失的間接和內在原因。風

險事故是導致損失的直接或外在的原因，是使風險造成損失的可能性轉化為現

實性的媒介。損失是指非故意、非計劃、非預期的經濟價值的減少。

二、風險的特征

l、客觀性

風險具有客觀性，無論是自然界中的地震、臺風，還是社會領域中的戰爭、

瘟疫等，都是不以人的意志為轉移，獨立于人的意識之外的客觀存在。這是因

為無論是自然界的物質運動，或是社會發展的規律，都是由事物的內部因素所

決定．由超越于人們主觀意識所存在的客觀規律所決定。人們只能在有限的空

間和時間內改變風險存在和發生的條件，降低其發生的頻率和減少損失程度，

而不能完全消除風險。

2、普遍性

人類自產生以來就不斷的控制和抑制各種風險，但同時，科學技術的發展

和生產力的提高又不斷導致新的風險產生。人類社會在與風險的不斷斗爭中得

以發展，風險并未減少而是增加了，風險事故造成的損失也越來越大。可以說，

風險存在于社會和個人生活的方方面面，無時不有，無處不在。

3、某一具體風險事故發生的偶然性

風險雖然是客觀存在的，但就某一風險事故而言，它的發生是偶然的。風

險損失是否發生、發生的時間地點和大小都是不確定。

4、風險的可變性

風險的可變性是指在一定條件下風險可轉化的特征。世界上任何事物都是

相互聯系，處于不斷運動和變化之中的。風險的性質、量和發生與否等在一定

條件下都是可變的。

風險的可變性包含以下幾點內容：

(I)風險性質的變化。如在汽車沒有普及之前，人們園遭遇車禍而發生損

失的可能性很小，而當汽車成為主要交通工具后，車禍就成為了人類社會的基

本風險之一。

(2)風險量的變化。隨著社會的發展，人們認識風險、抗御風險能力的增

強，預測技術和方法的不斷完善，在一定程度上能夠對某些風險加以控制，降

低其發生的頻率，減小損失的范圍和損失程度。

(3)風險的種類會發生變化。隨著社會的進步，環境的改變，人們開展任

何一項新活動。無論是政治的、經濟的或技術的，都可能伴有新風險的產生。

與此同時，某些風險在一定的空間和時間范圍內消失。

三、風險控制方法

風J驗控制是指通過對風險進行識別和度量，積極采取合理的經濟和技術手

段，主動的、有目的、有計劃的對風險加以處理。在事故發生之前，降低事故

的發生概率；在事故發生之后，將損失減少到最低限度，從而達到降低風險單

位預期經濟損失的目的。風險控制方法主要包括以下幾種：

1、風險避免。風險避免是指主動放棄和拒絕實施某項可能引起風險損失的

方案。通過風險避免，能夠在風險事件發生之前完全消除某一特定風險可能造

成的種種損失，一般在某種特定風險可能導致的損失概率和程度非常大，并且

應用其他風險對策的成本超過其產生的效益時采用。

2、損失控制。損失控制是通過減少風險損失發生的頻率，減輕其損失的嚴

重程度來達到控制目的的一種方法。損失控制是風險管理中積極主動的處置風

險的工具，主要包括損失預防和損失抑制兩種方法。

損失預防是指在損失發生之前為了消除或減少可能引起損失的各項因素所

采取的具體措施。它與風險回避的區別在于，其目的為降低損失概率，并不消

除損失發生的可能性；而風險回避是使損失發生的可能性降為零。

損失抑制是風險事故發生時或發生后，采取措施減小損失發生的范圍或程

度的行為。損失抑制的重點在于限制已發生的損失繼續擴大，減輕損失發生的

程度。

3、風險轉移。風險轉移是通過合理的措施，將風險及其損失從一個主體轉

移到另一個主體，即轉移損失發生及其程度的不確定性。

4、風險自留。又稱為風險承擔，是指由經濟單位自己承擔風險事故所造成

的損失，其可行程度取決于損失預測的準確性和補償損失的適當安排。

第三節商業健康保險風險的特性

風險是未來結果的不確定性，純粹風險是保險產生的前提和存在的基礎；

對于保險企業來說，在經營各險種的過程中也時刻要面對各種風險。能否有效

的對其加以控制關系到企業的經營效益和未來發展。

商業健康保險中的經營風險主要是指保險機構收取一定的保險費，并承保

上述疾病風險后，實際賠付額超過預期額的可能性。由于服務過程涉及多方主

體、保費確定的要素眾多等原因，導致商業健康保險在經營過程中所面臨的風

險也更加復雜。下面分別從宏觀、中觀和微觀三個層面來進行分析。

一、從宏觀層面來看，一國的生產力發展水平、政府政策、人口狀況和傳

統文化觀念等都會對商業健康保險的發展產生影響。

保險是社會生產力發展到一定階段的產物，并隨著生產力的發展而發展。

保險的發展程度與經濟發展水平密切相關，商業健康保險也不例外。人均收入

水平的變化促使消費結構發生變化，人身保險包括健康保險的消費與人均收入

水平密切相關。人們生活質量不斷提高的同時，高科技的發展也帶來了許多新

的問題，形成新的風險領域，醫療保健事業的發展進程和人類疾病譜的演變(如

受環境污染、工作壓力等因素的影響，人類高血壓、糖尿病、心腦心管病以及

癌癥發病率增高)等因素都在不斷的影響商業健康保險的發展空間。

由于經濟發展水平和政府政策不同，健康保險在各國有著不同的實現形式。

有的國家采用國家保險模式，有的采用社會保險模式，商業健康保險一般是作

為其補充形式存在。國家或社會醫療保險保障人們的基本醫療需求，商業健康

保險則可以滿足更高層次的醫療需求。政策因素直接影響到商業健康保險在市

場中的定位，此外政府部門能否通過諸如提供較為優惠的稅收政策等措施，為

其提供寬松的發展條件，也會對商業健康保險的發展產生影響。

人口狀況和傳統文化觀念也是制約商業健康保險發展的因素。一般而言，

商業健康保險的發展除了直接受到人口總量的影響外，還與人口結構和素質相

關。人口結構老齡化以及老年人口的增加，對醫療費用增長的推動作用是顯著

的，而人們的文化素質、傳統觀念和保健意識也會對商業健康保險的發展產生

不同程度的影響。

二、從中觀層面看，商業健康保險的市場類型、生命周期以及區域經濟因

素等都會對其經營產生影響。

商業健康保險經營的市場競爭程度越激烈，進入壁壘越少，其風險越大；

競爭程度低的市場，風險小，但進入壁壘多，成本高。

行業的生命周期分為四個階段：初刨期、成長期、穩定期和衰退期。當行

業處于穩定階段時，商業健康保險的經營往往穩步發展；當行業處于成長階段

時，市場可能不太穩定，有大起大落的可能；當行業處于衰退期時，經營效益

往往要受到影響。

由于各國國情不同，有些國家不同地區的經濟發達程度和人們生活水平有

較大差異，而商業健康保險的經營在各個區域展開，所以，不同區域經濟和區

域政策環境對商業健康保險發展的影響也是有差異的。

三、從微觀層面來看，商業健康保險的風險可能來自經營的各個環節。其

中，由于信息不對稱而導致的風險貫穿各個階段，對商業健康保險的發展有重

要的影響。

信息不對稱是指經濟活動中的一方掌握著另一方所沒有的信息，而這一信

息又將影響到后者的福利。不對稱信息大致可以分為兩類：一類是指外生的信

息，通常不是由當事人行為造成的，一般出現在合同簽訂之前，比如參加商業

健康保險的投保人是否有家庭病史。第二類不對稱信息是內生的，取決于當事

人行為本身。即便在簽訂合同的時候，當事人雙方擁有的信息是對稱的，一旦

簽訂合同后，一方則對另一方的行為就可能無法監督、約束。比如在缺乏有效

監督的情況下，醫生誘導需求濫開藥品行為的發生等。1

以發生的時間為標準，可以將事前發生的信息不對稱稱為逆選擇，而事后

發生的信息不對稱稱為道德風險。逆選擇是在被保險人和保險人信息不對稱的

條件下，被保險人做出不利于保險人的選擇。道德風險是指由于保險合同的存

在，合同雙方行為有發生變化的傾向，其后果將導致雙方的收益減少。按照發

生的時間先后，分為事前道德風險和事后道德風險。事前道德風險是指被保險

人在防損方面行為產生的背離。事后道德風險是指保險人在減損方恧行為產生

的背離。在健康保險上主要表現為醫、患兩方從自身經濟利益出發侵犯保險人

的利益。

Arrowl963年在其討論不確定性和醫療服務福利經濟學的一篇文章中開始

對道德風險產生關注，其對道德風險的定義是：保險單偏離了它本身的激勵方

向，從而改變了保險公司所依賴的保險事故發生的概率。該文中Arrow認為如

果醫療費用全部或部分的由保險承擔，被保險人將傾向于比自付醫療費時更多

的消費醫療服務。

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