中國商業保險經營的核心技術研究(三)

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從保險實踐來看，在險種開發階段，能否設計出能科學合理且能滿足客戶

需求的產品是商業健康保險業務發展的基礎。由于受到消費水平、價值觀念及

身體狀況的影晌，客戶對商業健康保險的需求呈現多層次性和多類別性，保險

人在進行險種開發時若考慮不周，就可能面臨產品不適應市場而帶來的風險。

科學合理的確定保險險種的價格——保險費率，是險種開發中具有高技術

要求的一項內容。保險公司所能承保的只能是可以價值化數量化的風險保障需

求，純費率部分要與損失概率或給付水準相一致，附加費率要與險種經營費用

率相一致。疾病發生率、殘疾發生率、疾病持續時間、利息率、費用率和死亡

率等都會影響健康保險費率的確定。測算的難度很高，風險很大。

在承保階段，因為健康保險費率即保險價格，是根據平均的健康保險風險

來確定的，由于存在信息不對稱，個人的身體情況包括遺傳信息等，如果被刻

意隱瞞，保險公司又無法識別，將導致保險費對低風險的人太高，對高風險的

人太低。要求保險的都是高風險的人，使得在健康保險市場上由純概率水平決

定的均衡處于不穩定狀態，最后高風險群體將低風險群體趕出健康保險市場，

保險公司引入的都是高風險客戶，它所面臨的事故概率將高于平均概率，就有

遭受損失的風險。

在投保商業健康保險以后，由于道德風險的存在，一方面，因為預期損失

的降低，被保險人可能不再像投保前那樣重視自己的健康，而是減少對疾病的

預防投入：同時更有激勵參加一些可能危害健康的活動，從而導致發病率增加。

另一方面，一旦真正發生保險事故，被保險人和醫療機構的行為都有可能給保

險人帶來不可預測的風險。

根據經濟學原理，在其他條件不變時，當消費者的成本低于服務的價格時，

消費者的需求就會大于他們的實際需要。在商業健康保險中由于有第三方(保

險人)支付全部或部分費用，如果缺乏有效的監督機制，通常保險人發生保險

事故后不會有意識地去控制治療成本。結果導致保險人的賠付增加，商業健康

保險的正常經營受到影響。

同時，商業健康保險涉及的第三方——醫療機構也可能利用其專業知識優

勢抬高醫療成本，比如建議病人使用某種雖非必要、但對提供人有經濟利益的

醫療服務，從而直接影響保險人的賠付支出。醫療服務提供者和保險人的經濟

利益并不一致。一般來說。醫療服務提供者的收入來源與病患人員的醫療費用

直接相關，為了追求更多的經濟利益，他們傾向于增加病人接受醫療服務的次

數，延長病人的醫療時間，也可能向病人提供價格更為昂貴的醫療服務。這將

加劇醫療服務市場的信息與價格的扭曲，使得對醫療服務的需求，由于提供人

愿意過度提供服務而人為的增加了。最終造成醫療資源的配置失當和過度浪費，

通過保險市場機制難以實現對被保險人醫療風險的有效保障。

一般而言，影響醫療費用的風險因素包括被保險人的年齡、職業、健康狀

況、經濟收入以及醫療機構的經營性質、等級、醫療服務水平、保險機構與醫

療機構間的費用結算方式等。按照影響對象的不同，可以將這些因素分為影響

醫療服務利用的風險因素和影響醫療服務費用的風險因素以及對二者都有影響

的因素。

影響醫療服務利用的風險因素是指能導致醫療服務利用發生或增加其發生

概率的各種潛在原因，包括被保險人的年齡、性別、職業、健康狀況、經濟收

入、疾病嚴重程度和保險計劃規定的保障項目、保障程度等。一般認為，對醫

療服務的利用概率在醫療服務發生之前，主要取決于被保險人本身的一些風險

特征，如年齡、職業等，在發生醫療服務以后則主要由醫生和醫院決定。

影響醫療服務費用的風險因素是指影響醫療服務費用的潛在原因。一般認

為，醫療費用風險因素主要有包括幾個方面：第一、被保險人特征和患病情況。

大量研究表明，隨著年齡的增加，被保險人的醫療費用也相應增加。這是由于

年齡不同，身體的機能狀況不同，最終會影響整個治療和康復過程。第二、醫

療服務提供者的特征。在醫療費用的風險因素中，提供醫療機構是一個不容忽

視的重要因素。一般來講，等級越高的醫療機構使用價格昂貴的檢查和治療方

法也越多，相應的費用就較高；盈利性醫院較非盈利性醫院可能向病人提供更

多的不必要的醫療服務。第三，治療過程對醫療費用的影響。醫療服務中的治

療過程和治療方式是最終影響醫療費用的關鍵，而這完全取決于醫院和病人的

主管醫生。

第四節商業健康保險風險控制的一般方法

風險控制是在損失發生前采取各種措施，避免發生風險損失的可能性或者

減輕損失的程度。商業健康保險的風險控制關系到業務的經營成敗，是有關公

司生存發展的重大課題。迄今比較成熟的商業健康保險風險控制方法主要集中

在微觀層面。內容一般包括經營過程中涉及的風險定性、定量分析和各種風險

控制方法的選擇實施等。具體的說，從保險費的測算分析和測算后的統計監控

分析，到風險回避、風險轉移或損失控制等決策方案的選擇等，都屬于風險控

制的內容。

在險種設計階段，商業健康保險的保險費率通常根據被保險人的風險水平

分別制定，即同一保險計劃的參保個人或團體繳納的保險費各不相同。運用精

算方法，可以對風險進行定量描述和估測，并據此定價承保。

核保過程是商業健康保險風險控制的一個重要環節，它是將個人或團體的

風險程度與保費測算時的假設相比較，并確定是否需要增收保費或除外某些保

險責任的過程。在商業醫療保險中，一般按核保標準將被保險人分為三種風險

類別：標準風險、次標準風險和拒保風險，然后根據風險分類的結果確定是按

標準體承保、按次標準體加保費承保還是拒絕承保。個人醫療保險核保時考慮

的風險因素包括被保險人的年齡、性別、健康保險、職業、經濟收入、業余愛

好和生活習慣等。團體醫療保險核保時要考慮的風險因素有團體所在行業、團

體的性別和年齡構成以及既往的醫療費用等。由于許多疾病可能對死亡率影響

不大，但是會大幅提高醫療費用支出，所以商業健康保險核保的技術比人壽保

險復雜。加之商業健康保險業務的逆選擇問題突出，防止投保人欺詐是核保工

作的重要任務之一。

在理賠方面，被保險人的出險狀態需要由醫療服務提供者認定，如何建立

一種機制使保險人和醫療服務提供者能夠建立同向的利益追求，是商業健康保

險的風險控制的一個關鍵點。要有效的管控醫療服務提供者導致的風險，必須

協調好保險人和醫療服務機構提供者之間的經濟利益關系。

傳統的商業健康保險，大多采用被保險人到醫療機構就診或治療后，再向

保險公司申請賠付的方式。保險公司與醫療機構間通過經濟合同的方式確定費

用支付方式，并規范醫療機構的行為。保險公司除了利用全國性的醫療服務數

據與醫療機構協商確定合理必需的醫療費用和償付方式外，對醫療機構的控制

措施還包括：

1、醫療服務利用審查(utilization review，UR)，即對被保險人醫療服

務利用的必要性和服務質量進行審查和評估，包括審查確認非急診住院的必要

性并規定其合理的住院期限，審查急診住院的必要性，病人入院后通過電話和

探視進行檢測等。

2、住院費用明細審查(hospital

bill

auditing，HBA)，即對醫院提供的

各項住院費用單據進行審查，確定各項服務收費的合理性，一般需要HBA的情

況包括住院總費用過高，每同費用較高和藥費占總費用比例較高等。

健康保險還需要控制醫療服務提供者的行為，在國際上，最流行的做法是

“醫藥分家”，切斷醫生與藥品銷售量之間的聯系，以及其他的供方控制方法，

比如，實行醫生工資加獎金制度(醫生獲得獎金的額度由患者、醫院和管理部門

根據其醫療效果及其他表現進行年終評議決定)；加大對提供不適當服務的醫生

的懲罰力度：對醫生的服務和行為進行定期檢查等。

另一方面，由于病人都希望在生病時獲得更好的醫療服務，因此被保險人

主觀上會愿意盡可能多的接受醫療服務和享受更貴更好的醫療服務。商業保險

機構的保險合同中廣泛采用費用分擔的方法來增加被保險人的費用意識，降低

醫療費用，常用的方法包括：免賠額、比例共付、服務項目限額和總額限制等，

在團體健康保險業務中，投保單位費用分擔的形式包括建立共保基金、風險基

金等。利用費用分擔機制，增加被保險人的費用意識和需求彈性，減少道德風

險，限制不必要的需求，常見的風險控制形式有：

1、設定免賠額。即被保險人的費用需要自己支付一部分，免賠額以上的部

分才由保險人承擔。這樣可以減少賠付審核時的管理費用，更重要的是，合理

的免賠額還可以抑制一部分被保險人的服務需求，進而降低醫療費用的支付。

2、規定比例共付。即被保險人的醫療費用，保險機構按一定比例償付，剩

余部分由被保險人自己負擔。保險人和被保險人都承擔一定比例的醫療費用。

自付水平越高，醫療服務的利用率就越少，總費用越低，實際工作中常采用免

賠額和比例共付相結合的方法，對濫用醫療衛生資源起到了一定限制作用。

3、采用限額和最高限額。該法是對被保險人的醫療花費規定費用或服務量

的封頂線，限額以內由保險人支付，限額以外由被保險人自付。按服務項目分

項規定的一般稱為“限額”，總的支付限制一般稱為“最高限額”。這樣做可以

降低保險費用的水平，但對于大病和重病患者的保障程度有所降低。

4、訂立除外條款。即在保險合同規定對于容易導致逆選擇、道德風險和費

用不易控制的疾病或治療方式不予賠付，例如由于軍事行為或戰爭導致的損傷、

自傷自殘、既往疾病的治療，康復或美容手術等。

5、設立等待期。這是為了消除既往疾病的影響，預先確定的一段時間，在

此期間發生的保險事故，保險人不予賠付。等待期使保險人不必為保險合同生

效后己知既往病癥導致的醫療花費支付保險金。

第二章我國商業健康保險的風險分析

第一節我國商業健康保險的發展和現狀

一、我國商業健康保險發展歷程

我國商業健康保險的發展始于20世紀80年代初國內保險業復業時期。中

國人民保險公司于1980年開始恢復國內保險業務后，經營的人身險業務主要包

括簡易人身保險、養老年金保險和團體人身意外傷害保險等。經上海市人民政

府批準，中國人民保險公司上海分公司在1982年開展了“上海市合作社職工醫

療保險”的試點，并于1983年1月正式實施。通常認為這是恢復保險業務后國

內第一個商業健康保險業務。

1985年，中國人民保險公司開始在部分地區試辦附加醫療保險和母嬰安康

保險。1987年1月，中國人民保險公司上海分公司與上海市衛生局共同制定了

“上海市郊區農民醫療保險”。

由于當時國內實行的是公費醫療和勞保醫療并行的社會醫療保障體系，政

府工作人員享受由財政提供經費的公費醫療，企業職工享受由企業負擔的勞保

醫療。在這種制度下，政府財政撥款和企事業單位承擔醫療費用的大部分，個

人只需繳納極少部分，所以人們對商業健康保險的需求非常有限，業務進展緩

慢。

進入20世紀90年代以后，隨著社會保障體制改革的深入，國內的商業健

康保險發展速度加快。1991年lO月，中國人民保險公司在國內開辦了中小學

生和幼兒園兒童住院醫療保險。隨后太平洋保險公司開辦了大學生平安附加住

院醫療保險。平安保險公司于1993年開始，陸續推出了多個團體和個人健康保

險業務。到1992年，國內商業健康保險已達70余種，健康保險保費收入達到

30，638萬元。

1992年，美國友邦保險股份有限公司上海分公司將代理人銷售人身保險產

品的營銷模式引入大陸，國內商業健康保險產品的營銷模式逐漸轉向依靠個人

代理人進行銷售。

1996年，平安保險公司在我國商業保險公司中率先成立了醫療保險部，后

改稱健康保險部，并在1997年推出了住院安心保險等新的險種。隨后中國人壽、

泰康、太平洋、新華等保險公司先后在總部成立了健康保險部或者醫療保險部，

并且相繼推出了各具特色的醫療險產品，如太平洋安泰的住院醫護補貼終身保

險和中國人壽的生命綠蔭疾病保險等。

1997年10月，我國商業健康保險覆蓋人群約在500萬人左右(約占總人口

的0．4％)，同期保費收入約14．57億元，比1996年增長15％。41998年12月，

國務院頒發《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，城鎮職工醫療保險

制度改革工作在全國范圍內正式展開。到2000年初，全國大部分省、區城鎮職

工社會統籌和個人賬戶相結合的基本醫療保險制度已初步建立，醫療費用由職

工和用人單位雙方共同負擔，個人負擔比例增加。這一重大改革措施促進了人

們新的保險需求，為商業健康保險提供了新的發展機遇。

根據修改后的《保險法》，從2003年起，財產保險公司也可以經營短期健

康保險，這使國內有資格經營健康保險的主體增加到50個以上。5但是到2004

年以前，我國的商業健康保險都是由保險公司的健康保險部或醫療保險部來經

營，并沒有專業的健康保險公司。

2004年11月18目，我國商業健康保險向專業化經營邁出了關鍵性的一步。

由中國人保控股公司發起設立的我國首家專業健康保險公司——中國人民健康

保險股份有限公司宣告成立。人保健康吸引了歐洲最大的商業健康保險商——

德國DKV公司加盟，中國華聞投資控股有限公司等3家內資企業出資參股。

此外保監會還批準了正華健康保險股份有限公司、昆侖健康保險股份有限公司

和陽光健康保險股份有限公司，有望于近期正式開業。

二、我國商業健康保險發展的現狀

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