重慶市新型農村合作醫療制度的分析與思考(二)

3、加強經辦機構能力建設，不斷提高新農合管理水平。一是落實經辦機構工作經費。各區縣按照《重慶市人民政府關于加快建立新型農村合作醫療制度的意見》（渝府發［2005］102號）文件要求，按參合農民人均不低于1元的標準安排了新農合工作經費，并納入區縣財政預算。為加強監督管理能力，各區縣根據實際情況，自籌經費為合管辦配備監督用車，全市已有19個區縣配備了車輛21臺。二是加強新農合管理人員和定點醫療機構人員的培訓，提高管理水平和政策執行能力。2003年以來，重慶市結合衛生部提高新農合管理能力項目，共舉辦新農合培訓班311期，其中管理人員培訓班72 期，經辦人員培訓班110 期，定點醫療機構人員培訓班129期；培訓總人數21797人次，其中管理人員4014 人次，經辦人員5365人次，定點醫療機構人員12418人次。三是公開招考和擇優選拔合管辦工作人員,一批管理能力強，學歷水平高的優秀管理人才補充實到了合管辦。四是加強信息化建設，提高新農合管理能力。2003年，重慶市就把建立新農合信息管理系統擺上了議事日程，確立了“先行試點，逐步完善，分步實施，適時推廣”的新農合信息化建設工作基本思路。近幾年來，重慶市在中央和市財政的大力支持下共籌集3929萬元用于新農合信息化建設。目前，所有區縣均完成了新農合信息系統的建設，部分區縣已實現刷卡報賬，并將新農合信息系統延伸到村衛生室。市級新農合管理平臺已完成基本數據標準的制定、軟硬件的建設，2009年已建成并投入使用。五是建立多層次的信息收集與發布渠道。建立了新農合基本信息月報制度。在重慶市衛生信息網上建立了新農合信息專欄。利用市合管辦信息管理平臺對已聯網的試點區縣新農合人員、資金和醫療費用信息進行監控。利用重慶市衛生局行政辦公系統發布新農合有關政策文件。

4、加強體系建設，不斷提高農村衛生服務能力。一是利用國債農村衛生建設項目和衛生部提高農村衛生服務能力建設項目加強了試點區縣鄉鎮衛生院業務用房建設和人員培訓。二是積極開展鄉鎮衛生院規范化管理。按照《重慶市規范化鄉鎮衛生院審評標準及考核辦法》，開展創建規范化鄉鎮衛生院活動，每年組織專家對申報的衛生院進行審評。三是加強村衛生室建設。配合重慶市村級公共服務中心建設加強了標準化村衛生室的建設，并從村衛生室的人員和機構準入、村衛生室合理設置等方面對村衛生室進行規范。

（三）、重慶市新型農村合作醫療制度的現狀

1、農民參合情況

2008年，全市共有2008.02萬人參加新型農村合作醫療制度（其中貧困參合農民97.91萬人），參合率達85.25％，較2007年的76.88％增長8.37個百分點。圓滿完成了市政府提出的新農合參合率達到85％的目標任務。

2、基金籌資情況

2003年，重慶市新農合的籌資標準為30元/人/年；2006年增加到45元/人/年；2007年起達到50元/人/年，其中中央財政補助20元/人/年，市、縣兩級財政補助20元/人/年，農民個人繳費10元/人/年。2008年起達到100元/人/年，其中中央財政補助40元/人/年，市、縣兩級財政補助40元/人/年，農民個人繳費20元/人/年。2008年3月，市政府三屆四次常務會議審議通過了《重慶市衛生局、重慶市財政局關于2008年新型農村合作醫療資金籌集有關問題的請示》。從2008年起，各級財政對參合農民補助標準提高到80元/人.年，其中，中央財政補助40元/人.年，地方財政補助40元/人.年，農民個人繳費仍按10元/人.年收取，參合農民人均籌資水平達到90元/人.年； 2009年起，參合農民個人繳費標準提高到20元/人.年，使參合農民人均籌資水平達到100元/人.年。

2008年全市共籌集新農合基金177,888.55萬元，其中，中央財政補助資金76,410萬元，市級財政補助資金65,589萬元，區縣財政補助資金14,927.96萬元，鄉鎮財政142.67萬元，農民個人籌資20,270.39萬元，利息463.38萬元，其他85.15萬元。

3、基金支出情況

2008年全市共支出新農合基金156,238.95萬元，基金使用率達到87.83%。其中，住院補償113,097.11萬元，占基金支出總額的72.39％；門診補償31,706.52萬元，占基金支出總額的20.29％；住院分娩補償2380.3萬元，占基金支出總額的1.52％；產前檢查補償89.17萬元，占基金支出總額的0.06％；其他補償8,965.85萬元，占基金支出總額的5.74％。

4、參合農民受益情況

2008年末,全市共有2732.92萬人次參合農民得到醫藥費用補償，其中，住院補償132.52萬人次，住院率為6.6%，門診補償2544.33萬人次，住院分娩補償5.4萬人次，產前檢查補償2.17萬人次，其他補償48.5萬人次。

5、參合農民醫療費用及補償情況

2008年,參合農民次均住院費用為2242.73元，其中，鄉鎮衛生院1079.25元，縣級醫院3181.8元，縣以上醫院9303.62元。次均住院補償金額853.41元，其中，鄉鎮衛生院637.6元，縣級醫院1147.93元，縣以上醫院1784.89元。住院實際補償比例為38.05％，其中，鄉鎮衛生院59.08％，縣級醫院36.08％，縣以上醫院19.18％。

次均門診費用25.06元，其中，村衛生室21.53元，鄉鎮衛生院31.23元，縣級醫院81.71元。次均門診補償金額12.46元，其中，村衛生室11.38元，鄉鎮衛生院14.29元，縣級醫院31.24元。門診實際補償比例為49.72％，其中，村衛生室52.86％，鄉鎮衛生院45.76％，縣級醫院38.23％。

6、參合農民就診分布及補償資金流向

參合農民住院人次分布，鄉鎮衛生院占67.5%，縣級醫療衛生機構占24.65%，縣以上醫療機構占7.84%。參合農民門診人次分布,村衛生室占69.47%，鄉鎮衛生院占29.4%，縣級醫療衛生機構占1.13%。

住院補償資金流向，鄉鎮衛生院占50.43％，縣級醫療衛生機構占33.16%，縣以上醫療機構占16.41%。門診補償資金流向,村衛生室占63.45%，鄉鎮衛生院占33.71%，縣級醫療衛生機構占2.83%。

7、貧困參合農民受益情況

2008年，共有27.46萬人次貧困參合農民得到醫療費用補償，受益率為28.05%，其中住院2.91萬人次，門診24.13萬人次，其他0.42萬人次；共補償醫藥費用2675.18萬元，其中住院補償2329.38萬元，門診267.35萬元，其他78.45萬元；住院實際補償比例達到44.01%，大大高于全市32.73％的平均水平（主要原因是84%的參合貧困農民在鄉鎮級醫療機構住院）。

8、新農合定點醫療機構情況

合理設置新農合定點醫療機構，基本滿足了參合農民就近就醫的需求。建立互認制度，以方便參合農民就近就醫。2007年，全市39個區縣確立定點醫療機構12958所，平均一個區縣332所，與2003年的1813所相比，年均增長64%。特別是2006-2007年，確立定點醫療機構的工作力度明顯加大，增加7096所，增長1.21倍。從分布情況看，2003-2007年新農合定點醫療機構一直以村衛生室和鄉鎮衛生院為主，比重達到95%以上，區縣級和縣級以上醫療機構比重保持在3%左右。具體如下表所示：

重慶市新農合定點醫療機構情況表

年份

合計

縣級以上醫療機構

區縣級 醫療機構

鄉鎮衛生院

村衛生室

其他

2003

1813

24

30

104

1655

0

2004

1992

24

30

187

1751

0

2005

2315

28

35

186

2066

0

2006

5862

75

115

592

5032

48

2007

12958

184

188

1234

11142

210

注：本資料來自重慶市衛生局

二、 重慶市新型農村合作醫療制度取得的成效及存在的問題

重慶市通過完善制度、加強管理，全市新農合制度改革進程加快、農民參合熱情較高、受益人次逐年上升，取得較好成效，在一定程度上緩解了農民看病貴、看病難的問題，使農民基本能夠小病不出鄉，大病不出省，極大地改善了農民“因病致貧、因病返貧”的狀況，政策成效比較明顯。但通過幾年的運行，也暴露出了一些問題。 

（一）重慶市新型農村合作醫療取得的成效

1、各級財政投入不斷加大

各級財政逐年加大對新農合的投入，為推動重慶市新農合制度的發展提供保障。2004年至2007年新農合籌資總額累計達到13.17億元，以年均181.77的比例增長。其中：中央、重慶市和區縣財政共計投入10.08億元，占76.56；農民自籌3.03億元，占23；其它渠道籌集523萬元，占0.44。同期支出新農合基金9.75億元。

2、、農村人口參合比例迅速增長

由于新農合制度一定程度上緩解了農民看病貴、看病難的問題，使農民切實感受到了政策的好處，農村人口積極參加新農合制度。截至2007年，重慶市40個區縣中，除已無農村人口的渝中區外，39個區縣均推行了新農合制度，比2004年凈增33個區縣，新農合制度覆蓋面已達100。參合農民的受益人次由2004年的126.09萬人.次上升到2008年的2732.92萬人.次，年均增長139.73；農村人口死亡率和農村新生兒死亡率分別從2004年的7.47‰和9.25‰下降到2008年的5.1‰和6.74‰。

3、、農民就醫行為發生了改變

農民看病可以報銷部分醫藥費，主動就診意識明顯增強。長壽區雙龍鎮衛生院醫護人員介紹說，新型農村合作醫療實施后，2006年1月份到醫院門診就診人數同比明顯增加，反映出廣大農民的醫療衛生觀念開始轉變。

4、、農民醫療負擔得以減輕

通過實施農村大病醫療救助制度，切實解決了特困家庭和患重癥農民的后續治療和生活。通過實施門診醫療費減免制度，更多的農民得到益處，慢性病和潛伏疾病得到及時發現、診斷、治療，廣大農民的衛生健康水平有了較大提高，生活質量有了明顯改善。真正體現構建和諧社會以人為本理念。榮昌縣、大足縣等區縣開展了惠農卡籌資結算制度探索。合管辦與當地農業銀行合作，將合作醫療卡與銀行卡功能進行了整合，擴大了銀行卡的使用范圍，方便了參合農民。銀行與參合農民簽訂協議，每年年底籌資時由銀行直接代扣參合金，并可用于參合農民醫藥費用結算。黔江區開展了村衛生室總額預付制試點，按參合農民人數實行門診費用總量控制，村級門診醫療費用得到較好控制。

5、、密切了黨群關系

建立新型農村合作醫療制度，是政府從關心群眾疾苦、為群眾謀利益出發，著眼于最困難、最需要幫助的廣大農民和社會弱勢群體而實施的一項“民心工程”，廣大群眾從中得到了發展所帶來的實惠，真正體現了政府“構建和諧社會、以人為本”的理念。參合農民次均住院費用持續下降。2007年，參合農民次均住院費用為1941元，較2006年的1951元減少10元，較2005年的1977元，減少36元。參合農民住院實際補償率持續提高。截止2008年12月，全市參合農民住院實際補償率為28.2%（2007年為27.06%，2006年為22.5%），其中鄉鎮衛生院為44.7%，區縣級醫療機構為25.1%，區縣以上級為13.6%，均較上年有所增長。加強新農合與民政醫療救助制度銜接,進一步完善新農合與貧困醫療救助制度互聯互補的運行機制，實現兩者的無縫銜接。以新農合信息管理平臺為基礎，建立城鄉醫療救助信息管理系統，實現平臺共用，資源共享，提高醫療救助管理水平。

6、、發揮了農村鄉鎮衛生院的積極性

新型農村合作醫療的實施,為基層醫療機構尤其是村級醫療室(站)的發展注入活力。長壽區鳳城街道黃金村醫療工作人員說，以前，農民一旦有病，或者拖延治療時間，或者憑經驗到藥店買藥。新型農村合作醫療制度施行后，醫務室人流量較以前增長了一倍。由于農民醫療衛生觀念的轉變，且合作醫療只有到定點醫院才能就診，參與合作醫療的大多數農民，生病后首先會去村級衛生站(室)、鎮衛生院等定點醫療機構就診，客觀上加大了基層醫療機構的工作量，而基層醫療機構的活力也就此增強。

（二）重慶市新型農村合作醫療制度中存在的主要問題

1、籌資方式不規范

一是沒有建立隨著經濟發展水平的提高而相應變化的籌資機制。沒有考慮農民需求保障層次的多樣性，特別是經濟能力和保障愿望較強的農民，繳費一致。沒有建立按農戶實際收入和經濟承受能力大小的繳費機制。二是村干部墊付個人參合費用。當前，新農合的參合率成為考核領導政績的一項重要指標，但由于個別農民的意識問題以及各種原因不愿意參加新農合，鄉鎮干部為了完成指標，就為農民墊付了參合資金，這種現象導致參合基金的不實。三是農民繳費基金不能及時進專戶。按照國辦《關于做好2004年下半年新型農村合作醫療試點工作的通知》規定，農民個人參合經費收集后，新農合基金收入應全部、及時、足額存入財政在銀行開設的新農合基金專戶。但由于村干部代收或其他委托方式繳款的，有延壓繳款的現象存在。

2、、報銷范圍窄，農民報銷不方便

廣大農村預防衛生體系不發達，不完善。由于疾病譜的變化，慢性病、重病及疑難病癥發病率不斷上升，未來基金壓力的很大。據統計，循環系統和消化系統方面的慢性病在1993分別是1.6%和2%，而到2003則上升到3.1%和2.5%。如果不從預防疾病降低疾病的發生率入手，僅靠只保大病不保小病的的模式難以解決巨大的醫療費用。目前在農村還沒有建立完善的疾病預防體系、疾病監控體系、以及社區衛生服務體系，還不能有效地從源頭上對疾病進行控制，不能有效地降低和減少農民的發病概率。

3、、定點醫院收費高

定點醫療機構藥價和醫療服務價格偏高是影響農民參加新型農村合作醫療的一個重要因素。農村的醫療機構均已市場化，自負盈虧。醫院很為追求利益最大化，自然地會向參合農民轉移費用。加之藥品流通體制存在的問題，很多藥品在合作醫療定點機構的實際價格遠遠高于藥店或是民營醫院的價格。

4、、農民個人繳費的籌資成本較大