最大誠信原則與保險理賠(二)

3.1最大誠信原則的說明內(nèi)容

保險合同訂立前保險人應該會同投保人或者被保險人就保險經(jīng)營合同中有利害關(guān)系的重要事實據(jù)實相告。保險人應該向投保人說明保險合同中的條款內(nèi)容，特別是免責條款，未向投保人明確說明的，那么該條款是不產(chǎn)生法律效力。對于免責條款的明確說明，是保險人明確說明的一個重點，因為保險條款的專業(yè)性很強，易讓人產(chǎn)生模糊，且不易理解。投保人不熟悉保險業(yè)務及條款的專業(yè)性術(shù)語，為避免不公平結(jié)果的發(fā)生，從保護投保的利益出發(fā)，保險人必須承擔說明的義務，對于免責條款，除了說明以外，還要在保單或者其它保險憑證上面做出開足以引起投保人注意的提示。

3.2最大誠信原則的告知內(nèi)容

在訂立保險合同時，要求雙方當事人都要實事求是、盡自己所知道的一切關(guān)于保險標的重要事實，向?qū)Ψ阶隹陬^告知。在保險合同有效期內(nèi)，如果保險標的的危險程度有所增加、轉(zhuǎn)讓保險標的，或者發(fā)生保險事故時，那么被保險人應該及時通知保險公司進行相關(guān)處理。如果投保人故意隱瞞相關(guān)事實的，在保險事故發(fā)生時造成的財產(chǎn)損失，那么保險公司有權(quán)解除合同，并不退還保險費用，對于事故的損失可以不賠付。

如：2012年2月12日，王某向某保險公司投保了重大疾病保險并簽署了保險合同，保險金額為12萬元，當年11月6日因患心臟病發(fā)作需要住院治療，總共花去費用八萬多元。王某出院后，拿著各種票據(jù)到某保險公司進行索賠。但是，卻出現(xiàn)意外了。某保險公司以病歷中記載的王某的陳述：“三年前單位體檢時發(fā)現(xiàn)有高血壓”為理由，拒絕給付保險金。因為王某在投保時的健康告知書中以“否”作答，那到底是王某本身不記得這項體檢結(jié)果呢，還是故意隱瞞的呢？但是終究他還是違反了保險合同最大誠信原則中的如實告知義務，沒有將曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)有高血壓的事情告知保險公司，導致王某與保險公司產(chǎn)生賠償糾紛，得不到應有的經(jīng)濟補償，只得自己承擔違反告知義務的不利后果。

3.3最大誠信原則的保證內(nèi)容

保險人與被保險人在保險合同中約定，在保險期限內(nèi)擔保對某種特定事項的作為與不作為或者擔保其事項的真實性。如某商店在投保企業(yè)財產(chǎn)保險時，在合同中同意不放置任何的危險品，否則在發(fā)生意外時保險公司有權(quán)拒絕賠償，這樣的承諾便是保證的一種。如果沒有此保證，保險人可以不同意承保，或者改變該保單適用的費率，適當調(diào)高保費再進行承保，以防危險品增加了企業(yè)財產(chǎn)發(fā)生危險帶來的重要損失。因此，保證是影響合同效力的重要因素，其內(nèi)容也是保險合同條款的重要組成部分。任何不遵守保證條款、不信守合同約定的承諾的行為，都是屬于破壞保證的行為，保險人與被保險人如有違反，可以解除保險合同，保險人不承擔賠償責任，被保險人也無法維護自己的合法權(quán)益。

3.4最大誠信原則的棄權(quán)與禁止反言內(nèi)容

棄權(quán)說的是保險合同一方當事人放棄了他在保險合同中可以主張的某種權(quán)利，通常指的是放棄合同的解釋權(quán)與抗辯權(quán)。而禁止反言則是指既然你己經(jīng)放棄了在合同中的某種權(quán)利，那么將來就不得再向?qū)Ψ街鲝堖@種權(quán)利。如以上我所舉的例子，投保人王某在投保時填寫的健康告知書里面，如果他沒有如實填寫患有高血壓一事，但是因為保險公司的工作人員因為疏忽，沒有嚴格審查便按一般健康的條件給予王某承保，并簽發(fā)了保險單。那么，這就意味著保險公司放棄了他在簽約過程中享有的增加保險費或者拒絕承保的權(quán)利，而在王某出險時也不得主張多收保險費或者拒絕賠償他的損失，或者解除保險合同。這就是因為保險公司因為此前放棄了針對王某的合同解釋權(quán)，既然棄權(quán)，那么就不能反言，禁止反言便是棄權(quán)引起的法律后果。

棄權(quán)與禁止反言是建立在最大誠信原則的基礎上，無論是保險公司還是被保險人，如果棄權(quán)了，將來便不得再重新主張，這一項規(guī)定不公可以約束保險人的行為，要求保險人對自己行為的負責，同時也維護了被保險人的權(quán)益，有利于保險雙方權(quán)利與義務的平衡、健康發(fā)展。而從平等的角度來講的話，棄權(quán)與禁止反言對于保險活動的雙方當事人都適用，而更為強調(diào)的對保險人的約束力，因為保險人出于疏忽大意或者是為了擴大業(yè)務而有意放棄權(quán)利，那么他就應該承擔其后果，以保護投保人、被保險人的合同權(quán)益。

第四章 保險理賠及幾類理賠案件

4.1理賠的含義

理賠，就是當我們投保的保險標的，如機動車輛、企業(yè)財產(chǎn)、機械、人的身體等發(fā)生了意外事故受到損失后，被保險人向保險公司提出的經(jīng)濟補償行為。而保險標的發(fā)生事故的損失是不確定的，可大可小，甚至是在無責的一方是不用承擔任何損失賠償?shù)模�一旦涉及需要賠償對方，或者雙方相互賠付，這就需要到保險公司進行索賠。 

4.2保險標的發(fā)生事故時初步處理的一些注意事項 

索賠是以簽訂的有效的保險合同為依據(jù)，在事故發(fā)生后，（以車輛出險事故為例）被保險人應及時通知保險公司，向保險公司提供準確的保險單號，說明案件發(fā)生的起因、地點、損失部位、損失情況、有無人員傷亡等情況。以便保險公司進行第一現(xiàn)場查勘，確定保險事故的責任方，若是重要交通事故，應該告知車主馬上通知交警部門前往處理。通知保險公司或者交警部門越及時，那么被保險人一方隱藏或者銷毀證據(jù)的機會就越小。同時保險公司也可以進行告知報案人如何采取適當?shù)拇胧�，以防止事故損失的擴大，特別是有人身傷亡的事故，被保險人應當及時播打120急救熱線，使得傷亡人員能夠得到及時救治，避免因為搶救不及時導致傷員死亡的重要損失。而在保險事故發(fā)生時，被保險人采取適當?shù)氖┚却胧�，有效阻止事故擴大損失而支出的合理的費用，保險公司是會進行賠付的。此時保險公司應及時查閱報案人的保險底單，確定為我司的保險業(yè)務范疇，聯(lián)系查勘人員前往事故現(xiàn)場，安撫客戶情緒，了解發(fā)生事故的原因，是不是屬于承保的責任范圍，然后進行拍照取證，引導客戶收集哪方面的材料，能在現(xiàn)場收集的材料，如駕駛員的有效駕駛證、車輛的行駛證、身份證，連同現(xiàn)場相片一同保存。現(xiàn)場勘查完畢后，應引導客戶下一步的索賠方向，如引導客戶到保險公司或者修理廠進行車輛損失的確定，若是雙方事故，聯(lián)系好第三者車主同時到場后，一同確認維修方案及金額，材料齊全后工作人員理算好金額后，再以網(wǎng)銀轉(zhuǎn)帳的方式支付賠款。

4.3理賠中遇到的幾類案件

保險公司在保險理賠過程中，也有它應該遵循的原則。保險公司為了提高理賠質(zhì)量，杜絕惜賠、錯賠、濫賠的現(xiàn)象發(fā)生，保險合同明確規(guī)定了保險人與被保險人的權(quán)利與義務，雙方當事人都應該遵守重合同、守信用，實事求是，主動、迅速、準確、合理地開展工作，才能保證合同的順利實施。

在保險理賠案件中，案件情況多種多樣，有單方事故的、雙方事故的、簡易與疑難案件等，下面我簡單介紹幾個理賠案件類型。

4.3.1正常賠案 在保險標的出險時的簡單處理情況

每一天，在道路上、停車場等各種場合，行駛著的、停放著的車輛都不斷的有事故發(fā)生，案件形形色色，案發(fā)原因也錯蹤復雜，保險人在處理案件時，應按照公司條款的相關(guān)規(guī)定處理案件，須合情合理地處理。對于責任清晰、損失項目明確、材料齊全的案件應及時給予理算結(jié)案。對于疑難案件，應在限有材料內(nèi)先做出部分賠償，待到案件完全解疑后，再將剩下那部分余額賠付給被保險人。這樣不僅可以提高理賠效率，縮短理賠周期，還能讓客戶覺得保險人確實有在為自己著想，急自己之所急，是值得依賴的保險公司，還可以繼續(xù)合作下去。保險理賠旨在提高保險服務水平來爭取更多的客戶，因此保險人在收到客戶交來的索賠材料時，應該第一時間認真審閱材料，查看是否齊全，如不齊全應該一次性告知客戶應該補齊哪些材料，在材料齊全的應及時做出核定，并將核定結(jié)果通知被保險人，在達成賠償協(xié)議后將賠償金支付給被保險人。能夠在正常情況下，不存在疑點，不存在爭議，能夠順利支付賠款給客戶的案件是占大數(shù)的。

4.3.2通容賠付案件

這是相對于能夠正常、及時賠付的案件而言，在有些案件中，那些本不應該由保險人賠付的經(jīng)濟損失，會由于一些其它特殊的原因，保險人考慮其是否有利于公司保險業(yè)務的穩(wěn)定與發(fā)展、考慮是否有利于公司的信譽與在市場競爭中的地位、以及是否有利于社會的安定團結(jié)等因素，在被保險人提出請求后，會再給予被保險人增加一部分補償。如保險公司的VIP大客戶、車隊業(yè)務合作、忠實客戶等發(fā)生的案件，保險人通常會結(jié)合案件的實際損失大小、損失對象、第三者的怠于請求等特別情況，給予部分賠付通融。

4.3.3無法找到第三方與盜搶案件

有些案件，如車輛停放在樓下，被別人用利器將車身劃了幾道深口子，或者被樓上的花瓶掉下來，砸傷車身。車主能逮到肇事者還好，直接找他賠償就了事了，但是找不到呢？車主又該如何進行維權(quán)呢？像這樣的案件并不少見，找不到第三者進行賠償，那該如何是好？自己掏腰包？那太不解氣了，太虧了……像這類案件，車主可以先向保險公司報案，勘查人員拍照取證后，可先由保險公司先行賠付，而后車主可將向第三者求償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)讓給保險公司，由保險公司進行追償，討回損失。這類的案件，保險人為了確保自己的利益，避免車主是在得到三者的賠償后又來保險公司索賠，因此保險人必須進行扣責處理，對事故的經(jīng)濟損失進行百分之三十的免賠。保險人在向被保險人支付賠款時，同時要求被保險人簽署《權(quán)益轉(zhuǎn)讓書》，將向第三者請求賠償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)讓給保險公司，車主不得再三者進行索賠。而是由保險公司代位進行追償。特別是整車被盜的案件，在整車被盜之后，車主除了向保險公司報案外，還需要向派出所報案立案，并登報做遺失聲明。從被盜之日起六十天內(nèi)，公安機關(guān)仍未偵破案件，找不回丟失的車輛的，那么被保險人應該收集好保險單、身份證、銀行帳號、立案證明、偵破證明、刊登遺失聲明的報紙、車輛的行駛證、當時駕駛員的駕駛證、車輛的購置發(fā)票、納稅證明等材料前往保險公司進行索賠。待賠償金額支付時，簽署《車輛權(quán)益轉(zhuǎn)讓書》，將該車的權(quán)益轉(zhuǎn)讓給保險公司，如若他日公安機關(guān)偵破此案，將車輛交回保險公司，這樣保險公司才擁有車輛的所有處理權(quán)，一般是進行拍賣。而被保險人也可以退還之前的賠償金額，將車輛取回繼續(xù)使用。

4.4.4疑難或者假案

在眾多理賠案件中，并非每一個案件都是可以得到保險公司的賠償?shù)模�這就涉及到道德誠信原則的問題了。有些客戶存在投機取巧的心理，認為可以通過偽造假事故、假現(xiàn)場來套取更多的保險賠償金。而欺詐案件又往往難以發(fā)現(xiàn)，所以理賠人員的現(xiàn)場勘查、拍照取證，索賠單證是否真實、是否保單的有效期內(nèi)等等問題進行核實，對比后發(fā)現(xiàn)車輛損失痕跡與報案時所描述的情況是否一致，再通過深入調(diào)查，尋找相關(guān)人員、交警等做好問詢筆錄，或者委托獨立調(diào)查人、機構(gòu)對存在疑點的案件進行深入調(diào)查。如果取證結(jié)果為假案、詐騙案，那么理賠人員在收集好證據(jù)后，便可向被保險人發(fā)出拒賠通知書，說明該案件不能賠付的具體原因。情況嚴重者可移交司法機關(guān)進行處理。

4.4.5不屬于保險責任案件

有些事故發(fā)生的起因是車輛本身的故障、線路老化引起的事故，在保險條款中，這些是屬于責任免除的。又如某被保險人明明承諾：不在保險單上載明的地址內(nèi)放置任何危險品。但是由于存在僥幸心理仍然存放了危險物品，正是由于這些危險物品的存在才導致了企業(yè)發(fā)生如火災、爆炸等事故，待相關(guān)部門查清是由于危險物品導致的事故后，才發(fā)現(xiàn)投保人不遵守保險合同中的承諾。這樣的案件是不屬于保險責任的，由此可見，保險人也應遵循如實告知義務，將免責條款如實告知被保險人，被保險人也應遵守最大誠信原則中的保證原則，以免在理賠時產(chǎn)生不必要的糾紛。

第五章 結(jié)束語

如果沒有保險，當然我們的財產(chǎn)受到經(jīng)濟損失，其結(jié)果便是自己掏腰包，為所有的一切損失承擔一切補償。在這保險活動中，不管是在保險合同簽訂前后、保險理賠過程中，還是在生活中，人與人之間都應該遵守最大誠信原則，不欺騙、不受騙，以誠相待，在各自的領域中履行好自己的職責，盡到自己的義務，才能維護自己的權(quán)益，才能維護雙方的利益，真正做好合作共贏！社會才會更健康、和諧地發(fā)展！

最后，非常感謝我的論文指導楊一帆老師、及班主任黨老師的悉心指導。對論文的選題、資料的搜集、以及撰稿過程中出現(xiàn)的種種問題，你們都給予了耐心的指導和幫助。雖然我現(xiàn)在的生活很忙碌，一邊有作業(yè)未完成，一邊有論文需不斷地修改，更重要的是還要照顧剛得三個月大的孩子，但是在整個論文修改完善過程中，我學到了許多更為有效的學習方法，及時間的掌控，得到了更為有益的啟示，對今后的工作有了更清晰地思路和方向。在論文完成之際，謹請楊老師、黨老師接受我誠摯的謝意，感謝你們！你們辛苦了！

參 考 文 獻

[1] 《保險基礎知識》第四章、第十三章，趙春梅、郭頌平編著2009年6月印，首都經(jīng)濟貿(mào)易大學出版社。

[2] 《保險法》（第四版）第三章，賈林青著，中國人民大學出版社。

[3] 《人身保險》第九章，張洪濤 莊作瑾主編，中國人民大學出版社。

[4] 《風險管理》第七章，許謹良主編，中國金融出版社。

[5] 《保險基礎知識》第十三章，趙春梅、郭頌平編著2009年6月印，首都經(jīng)濟貿(mào)易大學出版社。