對(duì)比劑致急性腎損傷研究進(jìn)展(三)

    同樣，對(duì)于口服水化是否同樣有效目前證據(jù)不多。新近發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析納入6個(gè)臨床研究513名患者，得出結(jié)論為口服可能與靜脈水化同樣有效（RR=1.19，95％可信區(qū)間0.46-3.10 P=0.73），在排除1項(xiàng)研究，完全控制統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性后，口服甚至有優(yōu)于靜脈水化的趨勢(shì)（RR=0.75，95％可信區(qū)間0.37-1.50 P=0.42）。  

4.正確計(jì)算碘對(duì)比劑用量   

減少碘對(duì)比劑的用量可在一定程度上避免不良反應(yīng)的發(fā)生。碘對(duì)比劑的最大使用劑量可參考Cigarroa計(jì)算公式：［5ml×體重（kg）/血清肌酐(mg/dl）］（不超過(guò)300ml），或者根據(jù)2011《ACCF/AHAUA/NSTEMI治療指南》的建議通過(guò)肌酐清除率計(jì)算對(duì)比劑最大使用劑量（3.7倍肌酐清除率）。此外，具體操作時(shí)還需注意以下幾點(diǎn)：    

（1）行冠脈造影時(shí)，根據(jù)病情需要，在保證造影質(zhì)量和手術(shù)操作的前提下，盡量采取合適的投照體位以減少每次推注量，進(jìn)而減少總的碘對(duì)比劑用量；應(yīng)避免短時(shí)間內(nèi)大量快速和連續(xù)推注碘對(duì)比劑。    

（2）對(duì)慢性閉塞或復(fù)雜多支血管病變，進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）時(shí)應(yīng)盡量避免重復(fù)和不必要的操作，以減少碘對(duì)比劑推注次數(shù)和用量，并可以考慮分次進(jìn)行手術(shù)。    

（3）對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，對(duì)比劑總量最好控制在300～400ml以內(nèi)。    

（4）慢性腎功能不全者，應(yīng)更加嚴(yán)格控制碘對(duì)比劑的劑量。    

5.血液透析   

造影后對(duì)比劑可通過(guò)血液透析治療排出體外，但多項(xiàng)研究表明，血液透析并不能降低慢性腎功能不全患者CI-AKI的發(fā)生率，因此，除非存在容量負(fù)荷過(guò)重，否則并不推薦預(yù)防性透析。    

6.藥物治療   關(guān)于藥物預(yù)防或治療CI-AKI，研究熱點(diǎn)包括抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸、前列腺素、非諾多泮、利尿劑等，但目前均處于研究階段，仍需進(jìn)一步探討。    

 7.遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)（Remote Ischemic Preconditioning RIPC）   RIPC目前多采用上肢間歇加壓的方法來(lái)實(shí)施，已被證實(shí)可以通過(guò)多種機(jī)制改善心臟及腦部器官的缺血-再灌注損傷。目前2項(xiàng)研究分別在中度及重度腎功能受損患者中證實(shí)術(shù)前給予RIPC可以降低CI-AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其CI-AKI發(fā)生比例分別為40％ Vs 12％（P=0.002）以及26.9％ Vs 7.7％（P=0.003），預(yù)防機(jī)制尚不明確，可能與減少腎臟缺血-再灌注損傷、減輕氧化應(yīng)激以及釋放多種活性物質(zhì)如緩激肽、腺苷有關(guān)，但上述研究病例數(shù)分別為100和60例，樣本量偏小，尚需大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。

8.氧合支持（Oxygenation Support）     腎臟缺血缺氧是CI-AKI發(fā)生的可能機(jī)制，能否在CM使用前后給予氧合支持預(yù)防其發(fā)生呢？Sekiguchi H等的研究將349例接受擇期PCI的患者隨機(jī)分為氧合支持及對(duì)照組，兩組均給予術(shù)前持續(xù)至術(shù)后的水化，氧合組術(shù)前開(kāi)始2L/min的鼻導(dǎo)管氧氣吸入并持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。研究者發(fā)現(xiàn)氧合組氧分壓水平明顯高于對(duì)照組(134±28 Vs 90±12 mm Hg, 𝑃 < 0.001)，并減少了CI-AKI的發(fā)生，其機(jī)制可能與改善腎臟內(nèi)缺氧有關(guān)，如能獲得更多證據(jù)支持，將成為臨床簡(jiǎn)單易行的預(yù)防策略。

9.其他   

（1）部分藥物可增加CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)，建議行造影前仔細(xì)評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)停用。    

（2）盡可能縮短對(duì)比劑與血液在導(dǎo)管注射器中的接觸時(shí)間，注射完后立即用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管。    

（3）造影后囑患者多飲水，必要時(shí)適當(dāng)利尿，以促進(jìn)對(duì)比劑的排出。    

（4）嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)指標(biāo)，以便及早識(shí)別、及時(shí)處理。

　總結(jié)與展望

CI-AKI是使用對(duì)比劑的嚴(yán)重并發(fā)癥,影響預(yù)后,應(yīng)該全面評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素,謹(jǐn)慎選用非離子型、低滲或者等滲對(duì)比劑，盡量減少對(duì)比劑的使用量，以適當(dāng)方式充分水化，如生理鹽水、碳酸氫鈉等；另外藥物干預(yù)可考慮選用NAC、抗壞血酸等；使用對(duì)比劑前要停用潛在的腎損害性藥物，使用后進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察腎功能。

臨床研究者對(duì)CI-AKI的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素研究日趨加深，CI-AKI是臨床使用對(duì)比劑的主要并發(fā)癥之一，期待經(jīng)不斷研究及探索早期診斷方法 ，及時(shí)有效預(yù)防與治療CI-AKI，從而最大限度地減少此病的發(fā)生。

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