生物膜 院內感染 多霉清洗劑 消毒與滅菌(三)

加強易感科室、重點科室的管理：手術室、內鏡室、重癥監護室、血液透析室、產房、新生兒病房、口腔科、燒傷病房等都是易發生醫院感染的科室，必須對其加強管理。各種醫療用品應做到一人一用一消毒，對HIV抗體、HCV抗體、HBsAg陽性者應該使用專用的器械和設備，并做到一人一用一滅菌；對各種污染材料、器械應及時按不同要求消毒處理；醫院供應室要保證消毒、滅菌的質量，注意對手術室、重癥監護室及各科病房儀器、設備及環境的消毒和出院患者用過的物品的終末消毒。

醫院廢物的處理：生活垃圾和醫療垃圾分類管理，要嚴格執行衛生部《醫療廢物管理條例》及其他有關醫療廢物管理的法律、法規，醫用垃圾裝在黃色塑料袋，生活垃圾裝在黑色塑料袋，銳器裝在專用利器盒里，有醒目標志，由專人定時到各病室收集，專車運送到指定地點處理、焚燒。預防和控制醫院感染是一項保障患者安全、提高醫療護理質量以及維護醫務人員職業健康的重要工作。各級醫院都應開展醫院感染的管理與監控工作，做到管理規范化、操作標準化、檢查安全化、監測常規化，減少醫院感染的發生。

 2.做好消毒和滅菌處理

空氣培養：加強對周圍環境及室內地面、物體表面的清潔，規定室內地面和物體表面濕拖、濕抹，2次/d；對油漆剝落的病區重新進行裝修；每半年對紫外線燈強度進行監測，強度低于70 μW/cm2的燈管及時更換以保證其強度≥70 μW/cm2，每周用95%的酒精擦拭燈管1次，確保消毒效果，加強病房通風換氣，減少陪護等項措施。

 物體表面：對消毒滅菌管理不夠重視的科室針對存在的問題提出批評、教育的同時護理部、院感科分別不定期到科室檢查、督促、監測，規定病歷夾、治療室的桌面、操作臺、治療車、門把手等物體表面用清水或含氯消毒劑進行清潔消毒1~2次/d，發現污染隨時消毒，于1999年將醫院搬遷新院后全院治療室水龍頭改為感應式開關，以減少交叉感染的機會。

醫護人員的手：加強對醫護人員洗手的相關教育，到各科室進行正確洗手(六步洗手法)的具體指導，使用壓式除菌潤膚皂，避免塊狀洗手肥皂的污染，治療車上備消毒凝膠便于處置患者后及時進行手的消毒等。使醫務人員認識手是醫院細菌傳播的重要媒介，使之自覺保持手的清潔。

使用中消毒液：要求各科室治療班的護士每天對使用中的含氯消毒劑進行監測(戊二醛每周監測1次)；消毒劑采用小瓶存放，每周領用并當周用完；盛消毒劑的容器消毒、更換，2次/周，無菌持物鉗改為高壓蒸汽滅菌干式存放[楊家芳.基層醫院消毒滅菌效果監測分析及控制［J］.中華醫院感染學雜志，2005，15(5)：549. 

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3.美國疾病預防控制中心手術部位感染預防指南解讀

手術切口感染和手術器官及其周圍組織的感染。手術部位涉及全身各系統，任何類型的手術均可發生SSI，SSI 發病率因手術部位而異，積極預防至關重要。2017 年 5 月，美國疾病預防控制中心（CDC）基于 GRADE 標準對手術部位感染預防指南進行循證更新，發表于 JAMASurgery。該指南較 1999 年專家意見版納入了更多循證醫學證據，對預防臨床 SSI 的實踐和研究具有重要指導價值，值得醫務工作者、相關人員和機構借鑒參考。

術后不出現繼發感染，順利康復是醫患共同追求的目標。患者基礎疾病、高危感染因素、預防性抗菌藥物的抗菌譜局限等均阻礙了手術部位零感染的實現。一旦發生 SSI，將會延長住院時間、增加治療費用，尤其出現耐藥菌或人工關節 SSI 時，其治療費用陡增，甚至可能導致患者死亡。隨著手術類型日益復雜，如何更有效地預防 SSI 已成為各國不斷努力的方向。已有證據顯示 50% 的 SSI 可由減少細菌污染、清除污染病原菌而避免，故美國已開始實施減少或取消報銷 SSI 診療費用的政策。2006～2009 年，美國約有 1.9% 的手術術后患者發生 SSI；歐洲 SSI 居醫院獲得性感染第二位。發展中國家其發病率可能更高，但我國尚無國家層面的系統監測數據予以證實，且因 50% 的 SSI 發生在出院后，故其發病率還可能遠被低估。如何讓手術部位不被細菌污染及如何及時清除污染細菌，從而減少細菌定植及發展為感染病，同時符合成本效益規律，值得外科手術團隊成員、醫院各相關部門認真思考與積極探索。

　   外科手術預防性使用抗菌藥物須遵循已發表的臨床實踐指南，且應選擇合理的給藥時機，以保證手術切開時藥物在血清和組織中達到殺菌濃度（I B）。2017 指南基于證據結果未修改術前用藥時機，但未明確如何判定血清或組織中藥物是否達到殺菌濃度。現有 SSI 相關指南建議：① 應在切皮前 60 min 內給予抗菌藥物預防感染；

② 萬古霉素和氟喹諾酮類藥物可在切皮前 120 min 內給藥；③ 也有研究提示在0～30 min 內給藥預防作用優于 30～60 min。

2017 指南明確指出：① 不推薦在手術部位涂抹抗菌藥物（如抗菌藥物軟膏、水劑、粉劑等）預防SSI（I B）；② 尚無高質量 RCT 評估抗菌藥物浸泡人工植入裝置預防 SSI 的影響。此外，有研究表明使用富含血小板的自體血漿噴霧或凝膠不能減少SSI 發生，反會增加傷口愈合延遲的風險。在手術室中實施一期縫合后，使用抗菌敷料覆蓋手術部位對預防 SSI 無明顯的收益或危害（無推薦強度/未解決的問題）。此觀點與其他指南一致。有低質量證據表明：與標準敷料相比，水膠體敷料、銀離子敷料、水溶性敷料均不能減少 SSI 的發生。

   消毒措施　醫院感染防控需做“減法”:① 現在醫院感染防控多為大量措施并舉，面面俱到，看似正確，實際措施越多，越難保證依從性，難以落實；

② 執行防控措施需要消耗物品、人力和時間等資源，因我國人口眾多且衛生資源不平衡，更應避免浪費；③ 謹慎使用目前尚無充足高質量證據支撐的措施；現有證據顯示，含葡萄糖酸氯己定的毛巾、在皮膚準備后立即用微生物密封劑、使用具有或不具有抗菌成分的塑料敷貼對預防 SSI 并非必須；④ 人工裝置植入前使用消毒液浸泡和手術切口縫合前立即使用消毒劑反復消毒患者皮膚是否能降低 SSI，迄今尚缺乏高質量證據。故在未獲更多更新證據前，各醫療機構應仔細考慮這些推薦意見，重新審視在醫院內使用這些物品和流程，以避免醫療資源的過度消耗和降低患者醫療費用。

結論: SSI 是一類可預防的醫療保健相關感染，迫切需要更多有據可依的預防措施。自 1999 年基于專家意見發布了《美國 CDC 手術部位感染預防指南》以后，各國對 SSI 預防指南和相關循證醫學證據日益關注。我國在有限的循證證據下也相繼出臺了不少專家共識或指南。目前看來，美國 CDC2017 指南更新仍缺乏高強度的研究證據，而 2016年 WHO 發布的 SSI 預防指南中也缺乏包括中國在內的很多國家的研究證據。但有指導價值的指南必須基于真實可靠的高質量原始研究，否則可能誤導臨床。故我國應立足建立國家層面的 SSI 監測網，并積極進行多中心、大樣本、高質量的 SSI 預防研究，為制定具有國家特色的指南或專家共識提供基礎，促進醫療質量與醫療安全[ Berríos-Torres S.I.,Umscheid C.A.,Bratzler D.W. ,et al.Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017[S/OL].JAMA Surgery Published online May 3.

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三、消毒供應中心的質量管理

醫院消毒供應室是向全院提供無菌物品的重要科室，其質量管理控制工作是保證醫療護理優質服務的前提，是控制醫院感染的重要環節[中華人民共和國衛生部.消毒技術規范［S］.北京：中華人民共和國衛生部，2002:154-157. ]。

（一）合理選擇有效的去除生物膜的制劑

隨著內鏡診療技術在臨床工作過程中的普及，人為的操作消毒不當及內鏡管腔的損傷都會增加內鏡相關交叉感染，生物膜被認為是引起內鏡相關感染的一個重要因素，雖然在多大程度上他們存在關聯尚未有明確的報道，但對于存在免疫缺陷或胃腸道屏障功能破壞的病人，生物膜所帶來的危害是極其嚴重的10。

1、不同清洗介質和清洗方法多樣性的對比

將再生醫療器械先常規清洗后，再將器械的各個環節充分打開后放入含氯的消毒劑中浸泡30分鐘，接著反復清水沖洗，以及關節處的刷洗，再用蒸餾水沖洗，最后烘干器械，等待高溫滅菌。另一組將器械放入含氯的消毒劑中浸泡20分鐘，在使用多酶清洗液沖洗后烘干[黃茜.軟式內鏡清洗刷對生物膜清除效果的調查與實驗研究[D];南方醫科大學;2012年]。

經過同一個人的操作，目測法、潛血法、微生物法、消毒法的測定，得出第一組的效果更為明顯。尤其是再生醫療器械需要反復的應用，其清洗和消毒措施的重要性和必要性不容忽視[ 內鏡洗滌劑對內窺鏡生物膜的影響及清除力比較[A];第二屆浙江省消化病學術大會論文匯編[C];2009年

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2．物品清洗滅菌的監測

供應室清洗消毒及滅菌效果監測制度：應專人負責質量監測工作。 器械、器具和物品清洗質量的監測 1、日常監測 在檢查包裝時進行，應目測和/或借助帶光源放大鏡檢查。清洗后的器械表面及其關節、齒牙應光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑。定期抽查 每月應至少隨機抽查3個～5個待滅菌包內全部物品的清洗質量，檢查的內容同日常監測，并記錄監測結果。

滅菌質量的監測：對滅菌質量采用物理監測法、化學監測法和生物監測法進行，監測結果應符合本標準的要求。物理監測不合格的滅菌物品不得發放，并應分析原因進行改進，直至監測結果符合要求。包外化學監測不合格的滅菌物品不得發放，包內化學監測不合格的滅菌物品不得使用。并應分析原因進行改進，直至監測結果符合要求。生物監測不合格時，應盡快召回上次生物監測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應分析不合格的原因，改進后，生物監測連續三次合格后方可使用。滅菌植入型器械應每批次進行生物監測。生物監測合格后，方可發放。按照滅菌裝載物品的種類，可選擇具有代表性的PCD 進行滅菌效果的監測。

壓力蒸汽滅菌的監測：物理監測法:每次滅菌應連續監測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數。溫度波動范圍在+3℃內，時間滿足最低滅菌時間的要求，同時應記錄所有臨界點的時間、溫度與壓力值，結果應符合滅菌的要求。化學監測法：

應進行包外、包內化學指示物監測。具體要求為滅菌包包外應有化學指示物，高度危險性物品包內應放置包內化學指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內化學指示物的顏色變化，則不必放置包外化學指示物。通過觀察化學指示物顏色的變化，判定是否達到滅菌合格要求。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應直接將一片包內化學指示物置于待滅菌物品旁邊進行化學監測。生物監測法：應每周監測一次。緊急情況滅菌植入型器械時，可在生物PCD 中加入5類化學指示物。5類化學指示物合格可作為提前放行的標志，生物監測的結果應及時通報使用部門。

采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應進行生物監測。小型壓力蒸汽滅菌器因一般無標準生物監測包，應選擇滅菌器常用的、有代表性的滅菌制作生物測試包或生物PCD ，置于滅菌器最難滅菌的部位，且滅菌器應處于滿載狀態。生物測試包或生物PCD 應側放，體積大時可平放。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應直接將一支生物指示物，置于空載的滅菌器內，經一個滅菌周期后取出，規定條件下培養，觀察結果。預真空（包括脈動真空）壓力蒸氣滅菌器應每日開始滅菌運行前進行B-D 測試，B-D 測試合格后，滅菌器方可使用。B-D 測試失敗，應及時查找原因進行改進，監測合格后，滅菌器方可使用。滅菌器新安裝、移位和大修后的監測 應進行物理監測、化學監測和生物監測。物理監測、化學監測通過后，生物監測應空載連續監測三次，合格后滅菌器方可使用，監測方法應符合GB 18278的有關要求。對于小型壓力蒸汽滅菌器，生物監測應滿載連續監測三次，合格后滅菌器方可使用。預真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應進行B-D 測試并重復三次，連續監測合格后，滅菌器方可使用[孫雪瑩.消毒供應室對醫療器械的全程質控管理［J］.中華醫院感染學雜志，2004，14(12)：1398-1399.

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四、參考文獻

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[2]李雙陽.生物膜的結構與性質關系的模擬研究[D];北京化工大學;2010年

[3] 韓黎.《中華醫院感染學雜志》.2004.14(4):361-364

[4] 楊家芳.基層醫院消毒滅菌效果監測分析及控制［J］.中華醫院感染學雜志，2005，15(5)：549. 

[5] Berríos-Torres S.I.,Umscheid C.A.,Bratzler D.W. ,et al.Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017[S/OL].JAMA Surgery Published online May 3.

[6] 中華人民共和國衛生部.消毒技術規范［S］.北京：中華人民共和國衛生部，2002:154-157. 

[7]黃茜.軟式內鏡清洗刷對生物膜清除效果的調查與實驗研究[D];南方醫科大學;2012年

[8]內鏡洗滌劑對內窺鏡生物膜的影響及清除力比較[A];第二屆浙江省消化病學術大會論文匯編[C];2009年

[9] 孫雪瑩.消毒供應室對醫療器械的全程質控管理［J］.中華醫院感染學雜志，2004，14(12)：1398-1399.

[10] 尹晉雯.《中日社區醫師：醫學專業》.2012.14(19):395-395

[11] 劉芳蘭.《齊魯護理雜志》.2004.10(6):454-455

[12] 張濤.《國際護理學雜志》.2001.20(9):413-415