中藥臨床研究中循證醫學的應用(二)

    隨著科學技術的迅速發展，如何吸取、應用現代科學技術的理論、方法和手段促進中醫藥學的發展，這是極富有意義和挑戰的課題。當今社會處于一個信息高度發達的交叉學科時代。臨床中藥學學科要發展，就要不斷吸收現代科學研究理論和成果。循證醫學是疾病診治過程應用現有最好的研究證據，為患者作出最佳的臨床決策，而任何醫療決策都應基于客觀的科學證據。循證醫學并不排斥經驗醫學，而且還可回答經驗醫學所不能回答的問題。

3.1 臨床用藥規范化的必要性

    傳統醫學目前發展階段基本是經驗醫學階段，中藥臨床研究既往對科學的方法學重視程度不夠，基本上都是單個研究，缺乏或未曾進行過系統性評述的研究。中醫藥在國際上被列入補充或替代醫學，國內外的中醫藥臨床醫生們根據中醫學原理和自己的經驗看病。因為各個醫生對理論的理解和掌握不盡相同，各自的師承和自己形成的經驗不盡相同，所以在臨床常可見到同一個病人，不同的醫生辨證的結果不盡相同，即使辨證結果一致，選用的方藥卻可能不盡相同，因而治療的效果也不一樣。這樣的結果既不利于患者。以致有不少中藥的確切臨床療效未能得到充分的科學的證實，影響中醫藥在防病治病中作用的發揮[3]。許多研究的事實證明，相對于單個的研究，系統性評述的研究有著其不可替代的獨特的價值。

3.2 中藥臨床研究系統化的必要性

    中醫藥臨床試驗的研究目前也存在不少問題。華西醫科大學附屬第一醫院的學者們對13種中西醫、中醫核心雜志近20年所載論文進行逐篇手檢，發現屬RCTs的論文數量太少，在RCTs論文中絕大多數文章只有“隨機”字樣而無具體的隨機方法和組間基線的可比性；多數論文沒有納入標準和排除標準，部分沒有診斷標準及療效觀察指標；不少論文療程不規范、樣本含量小；多數論文缺乏正確的統計方法[4]。上述原因使試驗結果的前瞻性、隨機性、可比性和可信性方面存在嚴重缺陷。盡快在臨床中藥研究領域引進循證醫學、系統性評述的方法，進行中醫藥研究，遵循前瞻性的臨床隨機對照試驗，開展設計嚴謹、方法科學、結論可靠的臨床研究，有助于中醫藥學的發展和走出國門。

3.3 中藥再評價的必要性

    天然藥物制劑或中藥新藥在上市前臨床研究過程中，受到諸多因素的限制。主要限制因素有：上市前臨床試驗病例較少、研究時間短、受試者年齡范圍窄、用藥條件控制較嚴和在上市前主要考察療效，臨床試驗的觀察指標多限于試驗所規定的內容。這些原因，導致上市前的有效性和安全性評價的內容不充分。批準上市后，由于用藥病例數增多以及患者和疾病呈多樣化、不合理用藥、藥物質量控制出現“滑坡”以及不能辨證用藥等諸原因，出現藥物不良反應出現頻次增大，藥物對特定患者產生特殊影響的情況增多[5-7]。因此有必要采用更先進的科學標準對現有中成藥的安全性、有效性和經濟性及用藥的合理性給予更科學的評價。

4．應用循證醫學研究臨床中藥學的思路

    從循證醫學的基本原理，從為臨床提供科學證據的角度審視臨床中藥學，會發現有以下急需解決的問題：缺少大樣本的隨機對照的臨床研究資料；中藥的有效性、安全性缺乏足夠的科學證據；缺少符合傳統中醫藥防治疾病特點，學術界認可的評價指標體系與評價方法；缺乏臨床評價的基礎研究及基礎性工作薄弱等。

4.1 中成藥療效再評估有助于“老藥新用”的安全有效性

    文獻研究表明，上世紀90年代相繼發表的5個具有里程碑意義的大規模臨床研究（4S、WOSCAPS、CARE、LIPID、AFCAPS／TexsCAPS）的結果都一致證實：應用他汀類降脂藥物能明顯降低血漿膽固醇（主要是LDL-C）水平，同時能顯著降低冠心病人群和非冠心病人群中冠脈事件發生率和冠心病死亡率，而不增加非心血管疾病的死亡率，從而最后確定了調脂藥物的重要地位及其安全有效性[8-9]。我國傳統醫藥資源十分豐富。悠久的歷史、系統的中醫藥和民族醫藥理論和經驗給我們留下了巨大的方藥寶藏。文獻記載的傳統中藥方劑和民族藥方劑10多萬首，根據這些方劑已經生產的中成藥已達5000多種，在新出版的2005年版藥典1部上記載的成方制劑和單味制劑有566種之多。這些制劑在醫藥市場上絕大多數以OTC的形式出售。這些中藥制劑具有療效確切，方劑組成合理，臨床應用歷史較久等優勢，但是也因功效主治與現代疾病名稱未完全對應、不良反應標示含糊，增加了病人選擇的難度。在臨床研究中，參考國際上藥物臨床研究經驗，結合臨床中藥學學科特點，按照循證醫學研究方法，對這些中藥制劑進行有重點、有選擇的大規模、多中心、隨機、雙盲、對照、前瞻性臨床試驗。在研究中確定舊藥效、舊用途，發現新藥效、新用途，真正達到中藥臨床應用具有可調性、質量穩定性、安全性和有效性[10-11]，實現“老藥新用”，全面進入國際市場，為人類健康作出應有的貢獻。

4.2 建立中成藥質量與不良反應再評價體系

    由于中成藥本身具有的特殊性、復雜性及各種原因，使中成藥質量檢測工作有一定難度。現行中成藥質量標準中，多數還處在經驗檢查和常規檢查水平，缺乏有效的檢測指標。為了依法對藥品生產、經營實行監督管理，保障人民用藥，急需對中成藥質量標準進行再評價，逐漸完善藥品標準，增強藥品質量的可控性。通過再評價，增加用現代科技方法和手段進行檢測的內容，準確客觀地反應藥品的內在質量。對藥品中的主要藥味、毒藥、貴重藥應有含量測定，以增加藥品質量的可控性。按照循證醫學的基本原理，進行系統的文獻資料分析，對藥品中各藥味加工、產地，檢測成分，添加劑成分，管理流通環節與病人體質、性別、年齡等諸多因素進行廣泛的、多中心流行病學研究，最終建立客觀、可靠的中成藥質量與不良反應再評價體系。

4.3 建立中藥新藥評價體系

    在中藥新藥開發方面，應借助現代制藥工藝、劑型。規范藥物的管理，利用4P系列，即(LP(藥品非臨床安全性研究工作質量管理規范)、GCP(藥品臨床研究管理規范)、QUIP(藥品生產質量管理規范)、CSP(藥品銷售服務規范)。加上借鑒我國獨有的CAP(藥品的種植和栽培規范)，相互取長補短，加快具有獨立知識產權新藥的開發。在具體新藥開發中，可以把辯證論治的方藥或復方作為一個單一的治療因素來進行隨機分配，關鍵要做到真正的隨機分配，待其療效驗證確定后，再進行有效組成的分析，逐一進行深入研究。每一個方藥的療效確定，都必須遵照循證醫學的方法進行評估。不管是一個化學單體，或有效成份的群體，或是一個幾味藥的復方，只要經過RCT的臨床試驗，得到確切可重復性的療效。提高新藥研制的質量和科技水平以及產品在國際市場上所占有的份額。

4.4 建立臨床中藥學文獻體系

    臨床中藥學文獻收集、整理、歸納和總結是本學科的基礎性工作。中藥的藥性、功效、炮制、臨床應用等方面的記載在歷代醫藥文獻中。這些資料大多數為個人臨床用藥的經驗總結和認識。由于受歷史、文化、經驗等因素的限制，本草的藥物名稱、產地、藥性、功效、歸經和組方應用頗有差別，迄今尚無經過系統、全面分析、考證和整理。其最基本弱點在于沒有規定系統的方法以獲取原始數據或綜合其發現，而是憑著者的主觀判斷。這樣，質量就無法得到恰切的評價；另一方面，整理者沒有通過定量方法來綜合數據，當發現相同的幾個研究具有不同結果時，往往主觀加以選擇或摒棄，或無所適從。在開展臨床中藥學文獻研究工作中，應當遵循循證醫學的原理，對中藥本草文獻中傳統的、散在性記述進行系統分析，對每一中藥所有的文獻資料和研究結果都進行全面、系統的質量評估的定性分析，同時對符合條件的研究論文進行定量的Meta分析，以較全面準確地掌握該藥物研究的現狀、臨床療效的真實性程度及其可應用性，為臨床決策或者為未來的研究決策提供依據。

參考文獻

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