腦梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護模式探討 (2)(二)

在對腦梗死患者進行藥物治療時，應(yīng)積極對藥物的治療效果進行觀察，以評估治療效果及確定是否需要調(diào)整治療方案。對腦梗死患者，需要關(guān)注患者神經(jīng)功能的變化，如癱瘓肢體的肌力變化和共濟運動情況等運動系統(tǒng)功能，肢體感覺變化，反射情況等；腦組織CT、MRI等影像學(xué)改變，以評價患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。此外還應(yīng)關(guān)注患者每日的體溫、血壓變化；實驗室檢查，如血常規(guī)，尿常規(guī)，血糖，血脂，電解質(zhì)，肝腎功，凝血功能，以評價高血壓、高血糖等并發(fā)癥的治療狀況。例如，對于合并高血壓的患者，需每日監(jiān)測血壓的變化；對于應(yīng)用降壓藥的患者，應(yīng)注意在腦梗死急性期，降壓需平緩。通過分析目前患者血壓控制是否良好，并結(jié)合患者正在使用的藥物治療，考慮是否需要降壓藥或需調(diào)整劑量和種類。

2.2 發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)

在參與查房時，藥師應(yīng)認真詢問患者用藥后的變化，觀察患者的癥狀體征。對于患者新出現(xiàn)的臨床癥狀，應(yīng)分析是否為藥物引起的不良反應(yīng)，并進行適當(dāng)處理，以減輕或消除不良反應(yīng)造成的危害。如有些腦梗死治療藥物可能會引起電解質(zhì)紊亂，如甘露醇，速尿，ACEI等，應(yīng)監(jiān)測患者電解質(zhì)變化，如血鉀、血鈉水平等，以及出入量和心、腎功能等情況；對于存在電解質(zhì)紊亂的患者，相應(yīng)給予補液、補鉀等治療，如有必要，還需對相應(yīng)藥物減量或停藥。其他需關(guān)注的不良反應(yīng)還有抗血小板藥、溶栓藥等引起的出血風(fēng)險，降壓藥、降脂藥、降糖藥常見的不良反應(yīng)，甘露醇的腎損害等。

3患者教育指導(dǎo)

針對患者的腦血管病危險因素進行干預(yù)，積極進行二級預(yù)防，強化治療性生活方式的改變（therapeutic lifestyle changes，TLC）。主要包括患者吸煙、飲酒、飲食和體育鍛煉等生活習(xí)慣，以及糖尿病、高血壓、房顫、血脂異常等慢性疾病的非藥物和藥物治療，對患者進行教育。其次還需向患者解釋其服用藥物的作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，強調(diào)藥物治療對患者的重要性，提高患者的用藥依從性和預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。例如，一位有家族性高血壓的中年男性，因腦梗死導(dǎo)致左側(cè)肢體活動障礙，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，在患者住院期間及出院前對患者進行健康教育，如告誡患者應(yīng)戒煙、限酒，飲食中應(yīng)減少食鹽的攝入，多吃蔬菜、水果和低脂乳制品，加強體育鍛煉。提醒患者應(yīng)堅持服用阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，服用硝苯地平緩釋片控制血壓，并經(jīng)常測量血壓；同時告知患者阿司匹林可能有胃腸道刺激和出血風(fēng)險，硝苯地平可能引起頭痛和踝部水腫。

4腦梗死藥物治療應(yīng)重點關(guān)注的問題

4.1 藥物選擇和聯(lián)合

腦梗死藥物治療中存在許多涉及藥物選擇和聯(lián)合用藥的問題，如對于抗血小板藥物的選擇，目前指南推薦在腦梗死急性期應(yīng)盡早應(yīng)用阿司匹林，而其他抗血小板藥物并未被推薦，因此在急性期應(yīng)選擇阿司匹林，但對于復(fù)發(fā)風(fēng)險大的高危患者和經(jīng)濟條件允許的患者，也可考慮加用氯吡格雷。[2]其他腦梗死治療中常用的藥物如降壓藥、降糖藥、抗抑郁藥、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等都應(yīng)注意藥物的選擇，以及合并用藥的必要性和合理性。

4.2 劑量

腦梗死治療中需注意劑量的藥物有甘露醇、阿司匹林、降壓藥等。如對于甘露醇的劑量，需根據(jù)腦梗死患者顱內(nèi)壓狀況和腎功能等個體情況，選擇適當(dāng)?shù)膭┝俊８鱾�指南中推薦的劑量不同，如中國腦血管病防治指南中推薦125-250ml/6-8h，范圍較大，并不能很好指導(dǎo)臨床使用。臨床中目前對于其具體的用法用量也尚存爭議，但多數(shù)認為小劑量（125ml）優(yōu)于大劑量（250ml），因為兩者治療效果相當(dāng)，但小劑量時水、電解質(zhì)紊亂和腎功能損害的發(fā)生率較低。

4.3 劑型和給藥途徑

治療腦梗死藥物的劑型和給藥途徑也是需要關(guān)注的問題之一，如溶栓藥的使用、阿司匹林的腸溶片、水溶片等不同劑型、硝苯地平等降壓藥的控、緩釋片和普通片等。如溶栓藥物rt-PA的使用，指南中推薦，應(yīng)先在1min中內(nèi)靜脈推注總劑量的10%，其余劑量連續(xù)靜脈滴入，60min滴完，此加速給藥的方法經(jīng)實驗證明具有較高的再通率和較少的出血等副作用發(fā)生率，因此不宜采用全部靜脈滴入等其他的給藥方法和給藥途徑。

4.4 療程

療程的長短取決于病情和治療目標(biāo)，急性重癥病人療程較短，慢性病人的療程較長。如需靜脈輸入的中藥，療程一般兩周為宜，若效果不佳應(yīng)及時換藥，過長的療程無益于治療，反而加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)。其他如自由基清除劑依達拉奉的使用療程為14天，抗生素療程一般為感染控制后3天等，都需注意藥物使用的時間，及時停藥。而像抗血小板藥、降壓藥、降脂藥等慢性病用藥均需長期服用。

4.5 不良反應(yīng)

腦梗死用藥復(fù)雜，且患者一般年齡偏大，因此藥物的不良反應(yīng)更是關(guān)注的重點之一。如一腦梗死患者入院后發(fā)現(xiàn)血糖偏高，診斷為2型糖尿病，給予二甲雙胍進行治療。后患者出現(xiàn)腹瀉，考慮為二甲雙胍的不良反應(yīng)，給予黃連素等藥物治療，患者未再出現(xiàn)腹瀉。此過程中因患者尚可耐受，一直未停藥，同時監(jiān)測其可能引起的惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，乳酸酸中毒等不良反應(yīng)。

4.6 相互作用

對于藥物的相互作用，醫(yī)生往往較易忽視，因此臨床藥師更應(yīng)重點關(guān)注。應(yīng)從藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相互作用兩方面考慮，尤其應(yīng)注意對通過影響肝藥酶代謝引起相互作用，因為腦梗死患者藥物治療中常涉及的華法林、他汀類、鈣離子拮抗劑、巴比妥類鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、大環(huán)內(nèi)酯類藥物等均是肝藥酶的底物或誘導(dǎo)劑、抑制劑。如因房顫導(dǎo)致心源性腦梗死的患者使用華法林進行抗凝治療的同時，又因腦梗死后抑郁狀態(tài)而使用氟西汀治療，由于氟西汀作為CYP3A4抑制劑能抑制華法林的代謝而使其血藥濃度升高，可能導(dǎo)致患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率值（international normalized ratio，INR）不易調(diào)整至合適范圍，同時，有可能因藥物相互作用導(dǎo)致嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生，因此應(yīng)考慮換用其他抗抑郁藥物。

4.7 患者依從性

應(yīng)全面了解患者的既往病史、過敏史及生活習(xí)慣，及時詢問患者對藥物治療的反應(yīng)，解決患者的治療問題，提高患者依從性。如有哮喘病史的腦梗死患者，若需使用抗血小板聚集藥物進行治療，應(yīng)謹慎使用阿司匹林，需防止阿司匹林對哮喘的誘發(fā)。若患者無法耐受阿司匹林，可換用氯吡格雷進行治療，提高患者依從性。

5結(jié)語

臨床藥師參與到腦梗死患者的臨床治療中，發(fā)現(xiàn)藥物治療問題，評估藥物治療結(jié)果，制定藥學(xué)監(jiān)護計劃，是對“以病人為中心”的治療團隊的有力補充。對患者實施藥學(xué)監(jiān)護的模式目前還處于發(fā)展階段，臨床藥師需要在臨床實踐中積累經(jīng)驗，不斷探索和完善臨床藥學(xué)監(jiān)護的模式。同時，臨床藥師應(yīng)加強臨床和藥物治療學(xué)知識的學(xué)習(xí)，與醫(yī)生、護士和患者多進行交流，真正融入到臨床治療團隊中發(fā)揮重要的作用。

參考文獻

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