腦梗死患者的藥學監護模式探討 (3)(一)

【摘要】腦梗死又稱缺血性卒中，指腦供血紊亂的各種原因，導致腦組織缺血缺氧所導致腦組織壞死的局限性，有相應的神經功能損害。它是最常見的腦血管病(CVD),約占所有心血管疾病的70%。臨床表現為起病急、起病快、高峰時間短。

藥學監護旨在提高患者的藥物藥物治療效果和生命質量，主要是針對藥物治療問題的發現，預防和解決。針對腦梗死患者實施藥學監護，關注藥物治療問題。對提高腦梗死患者的治療效果，預防不良反應的發生，促進藥物合理使用有積極的意義。

【關鍵詞】  腦梗死  藥學監護   綜合治療

1腦梗死治療方案的組成    

（1）中藥治療：治療藥物主要是三七、丹參、銀杏葉制劑等單方或復方制劑，如血塞通、疏血寧等。目前的臨床治療及很多藥物療效觀察試驗表明，中藥制劑對腦梗死的急性期治療和預后有幫助。

（2）改善腦循環治療：腦梗死主要是缺血、缺氧所致，改善腦循環可恢復或改善缺血組織的灌注，起到延緩病情進展和挽救腦梗死組織的作用。

（3）溶栓治療：首選藥物是重組組織型纖溶酶原激活物（rt-pa），其次也可使用尿激酶。治療方法包括動脈溶栓和靜脈溶栓療法。已經證實，發病3h內應用rt-pa的靜脈溶栓療法，不僅可顯著減少缺陷性腦卒中患者死亡及嚴重殘疾的危險性，而且還可以大大改善生存著的生活質量。因此對發病3h內的急性缺血性腦卒中患者應積極采用靜脈溶栓治療。  

（4）抗凝治療：主要治療藥物有肝素、低分子肝素等。對腦梗死患者，因抗凝治療增加了出血風險，且不能明顯改善神經功能，故急性期不能推薦使用。但對于合并房顫等引起的心源性栓塞，可考慮應用抗凝治療。

（5）降纖治療：治療藥物主要包括巴曲酶、降纖酶、蚓激酶等。能顯著降低血漿纖維蛋白原水平，有增加纖溶活性及抑制血栓形成的作用，在腦梗死早期（特別是12小時以內）可選用，對高纖維蛋白原血癥患者可積極進行降纖治療。

   （6）腦保護治療：腦梗死急性期，由于缺血、缺氧，在自由基損傷、細胞內鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性及代謝性細胞酸中毒等不同機制的作用下，可導致神經細胞的壞死和凋亡。腦保護治療針對以上導致神經細胞壞死的不同機制，延長耐受缺血時間和治療時間窗，減少梗死體積，促進后期神經功能恢復。主要的治療藥物包括自由基藥物清除劑依達拉奉、鈣離子通道阻滯劑、神經營養藥物吡拉西坦和胞二磷膽堿等。但缺血性腦損傷機制的復雜性決定了腦保護藥物治療的困難性，雖然很多神經保護劑在動物試驗中證明有效，但缺乏大樣本的臨床觀察資料，目前神經保護劑對改善預后的作用尚不明確，尚無一種的藥物被推薦用于腦保護治療。腦保護治療的作用應該具有顯著的臨床意義，但有待于進一步的研究。

  （7）并發癥的治療：腦梗死患者的主要人群是中老年患者，大多合并有不同的程度的慢性疾病，發病后可加重原有疾病或引起新的并發癥，如血壓、血糖變化，高顱內壓、血脂異常、肺炎、消化道出血、尿路感染、焦慮和抑郁狀態等。并發癥的控制和治療對腦血管病的病情及預后有明顯的影響，因此，在治療腦血管病的同時，應積極地預治并發癥，以提高腦梗死患者的治療效果。目前，對于大多數并發癥的治療原則，如血壓、血糖的控制，多源于經驗治療，尚有待更多的臨床試驗進行證明。

   （8）抗血小板聚集治療：治療藥物主要包括阿司匹林、氯吡格雷及奧扎格雷等。阿司匹林是目前應用最廣泛的藥物，對缺血性腦卒中急性期，尤其對于未采用溶栓治療的患者，應早（48h內）使用可減低發病率和死亡率，進行溶栓治療的患者在溶栓后24h才能使用阿司匹林等抗血小板聚集藥物。阿司匹林對于腦梗死一級和二級預防具有更顯著意義。

2腦梗死藥學監護計劃

  （1）患者的教育指導：針對患者的腦血管病危險因素進行干預，積極進行二級預防，強化治療性生活方式的改變（theraputic  lifestyle  changes，TLC )。主要是包括患者吸煙、飲酒、飲食和體育鍛煉等生活習慣，以及糖尿病、高血壓、房顫、血脂異常等慢性疾病的非藥物和藥物治療，對患者進行教育。其次還需向患者解釋其服用藥物的作用、用法、用量及可能出現的不良反應，強調藥物治療對患者的重要性，提高患者的用藥依從性和預防不良反應的發生。

（2）飲食指導：（1）患者平常應加強皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護理，注意水電解質的平衡。（2）患者應控制好血壓，規律生活，適當鍛煉。（3）患者平常應飲食規律多吃素菜少飲酒，平常用植物油、少吃動物脂肪，飲食清淡不過飽，蛋白海味不能少。

    （3）預防指導：當氣溫驟變，氣壓、溫度明顯變化時，由于中老年人特別是體弱多病者，多半不適應而患病，尤其是嚴寒和盛夏時老年人適應能力差，免疫能力降低，發病率及死亡率均比平時高，所以要特別小心。患者應講究精神心理衛生，許多腦梗死的發作，都與情緒激動有關。及時注意腦血管病的先兆，如突發的一側面部或上、下肢突然感到麻木，軟弱乏力，嘴歪，流口水;突然感到眩暈，搖晃不定;短暫的意識不清或嗜睡等。

（4）觀察療效：在對腦梗死患者進行治療時，應積極對藥物的治療效果進行觀察，以評估治療效果的確定是否需要調整治療方案。對腦梗死患者，需要關注患者神經功能的變化，如癱瘓肢體的肌力變化和共濟運動情況等運動系統功能，肢體感覺變化，反射情況等；腦組織CT、MRI等影像學改變，以評價患者神經功能的恢復。此外還應關注患者每日的體溫、血壓變化；實驗檢查，如血常規，尿常規，血糖，血脂，電解質，肝功能，凝血功能，以評價高血壓、高血糖等并發癥的治療狀況。例如，對于合并高血壓的患者，需每日監測血壓變化；對于應用降壓藥的患者，應注意在腦梗死急性期，降壓需平緩。通過分析目前患者血壓控制是否良好，并結合患者正在使用的藥物治療，考慮是否需要降壓藥或需調整劑量和種類。

   （5）發現不良反應：藥師平常應認真詢問患者用藥后的變化，觀察患者的癥狀體征。對于患者新出現的臨床癥狀，應分析是否為藥物引起的不良反應，并進行適當處理。以減輕或消除不良反應的危害。如有些腦梗死治療藥物可能會引起電解質紊亂，如甘露醇，速尿，ACEI等，應監測患者電解質變化，如血鉀、血鈉水平等，以及出入量和心、腎功能等情況；對于存在電解質紊亂的患者，相應給予補液、補鉀等治療，如有必要，還需要對相應藥物減量或停藥。其他需關注的不良反應還有抗血小板藥、溶栓藥等引起的出血風險，降壓藥、降脂藥、降糖藥常見的不良反應，甘露醇的腎損害等。

3腦梗死藥物治療應重點關注問題