腦梗死患者的藥學監護模式探討 (3)(二)

（1）療程：療程的長短取決于病情和治療目標，急性重癥病人療程較短，慢性病人的療程較長。如需靜脈輸入的中藥，療程一般兩周為宜，若效果不佳應及時換藥，過長的療程無益于治療，反而加重患者的經濟負擔，其他如自由基清除劑依達拉奉的使用療程為14天，抗生素療程一般為感染控制后3天等，都需注意藥物使用的時間，及時停藥。而像抗血小板藥、降壓藥、降脂藥等慢性病用藥均需長期服用。

（2）藥物選擇和聯合：腦梗死藥物治療中存在許多涉及藥物選擇和聯合用藥的問題，如對于抗血小板藥物的選擇，目前指南推薦在腦梗死急性期應盡早應用阿司匹林，而其他抗血小板藥物并未被推薦，因此在急性期應選擇阿司匹林，但對于復發風險大的高危患者和經濟條件允許的患者，可考慮加用氯吡格雷。其他腦梗死治療中常用的藥物如降壓藥、降糖藥、抗抑郁藥、腸內營養制劑等都應關注藥物的選擇，以及合并用藥的必要性和合理性。

 （3）不良反應：腦梗死用藥復雜，且患者一般年齡偏大，因此藥物的不良反應更是關注的重點之一。如一腦梗死患者入院后發現血糖偏高，診斷為2型他糖尿病，給予二甲雙胍進行治療。后患者出現腹瀉，考慮為二甲雙胍緩的不良反應，給予黃連素等藥物治療，患者未再出現腹瀉。此過程中因患者尚可耐受，一直未停藥，同時監測其可能引起的惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，乳酸酸中毒等不良反應。

（4）劑量：腦梗死治療中需注意藥物有甘露醇、阿司匹林、降壓藥等。如對于甘露醇的劑量，需根據腦梗死患者顱內壓狀況和腎功能等個體情況，選擇適當劑量。各個指南中推薦的劑量不同，如中國腦血管病防治指南中推薦125~250

ml/6~8h，范圍較大，并不能很好指導臨床使用。臨床中目前對于其具體的用法用量也尚存在爭議，但多數認為小劑量（125ml）優于大劑量（250ml），因為兩者治療效果相當，但小劑量時水、電解質紊亂和腎功能損害的發生率較低。

（5）劑型和給藥途徑：治療腦梗死藥物的劑型和給藥途徑也是需要關注的問題之一，如溶栓藥的使用、阿司匹林的腸溶片、水溶片等不同劑型、硝苯地平等降壓藥的控、緩釋片和普通片等。如溶栓藥物rt-PA的使用，指南中推薦，應先在1min中內靜脈推注總劑量的10%，其余劑量連續靜脈滴入，60min滴完，此加速給藥的方法經實驗證明具有較高的再通過率和較少的出血等副作用發生率，因此不宜采用全部靜脈滴入等其他的給藥方法和給藥途徑。

 （6）患者依從性：應全面了解患者的既往病史、過敏史及生活習慣，及時詢問患者對藥物的反應，解決患者的治療問題，提高患者的依從性。如有哮喘病史的腦梗死患者，若需使用抗血小板聚集藥物進行治療，應謹慎使用阿司匹林，需防止阿司匹林對哮喘的誘發。若患者無法耐受阿司匹林，可換用氯吡格雷進行治療，提高患者依從性。

（7）相互作用：對于藥物的相互作用，醫生往往較易忽視，因此臨床藥師更應重點關注。應從藥代動力學和藥效學相互作用兩方面考慮，尤其應注意對通過影響肝藥酶代謝引起相互作用，因為腦梗死患者藥物治療中常涉及的華發林、他汀類、鈣離子拮抗劑、苯巴比妥鎮靜藥、抗抑郁藥、大環內酯類藥物等均是肝藥酶的底物或誘導劑、抑郁劑。如因房顫導致心源性腦梗死的患者使用華法林進行抗凝治療的同時，又因腦梗死后抑郁狀態而使用氟西汀治療，由于氟西汀作為CYP3A4抑制劑能抑制華法林的代謝而使其血藥濃度升高，可能導致患者的國際標準化比率值（International  normalized  ratio ，INR）不易調整至合適范圍，同時，有可能因藥物相互作用導致嚴重不良反應的發生，因此應考慮換用其他抗抑郁藥物。

5結語

臨床藥師需要加強自身的專業水平，應積累更多的臨床實踐經驗，不斷探索和完善臨床藥學監護模式。為患者提供個性化的藥學服務，提高用藥效果，保證患者的用藥安全。同時臨床藥師、醫生、護士和患者多進行交流，真正融入到臨床治療團隊中發揮重要的作用。

參考文獻

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