對醫院合理用藥的思考(二)

1.盲目的聯合用藥；部分病人有這種心態，認為將數種藥物聯合使用，總有一種是適合的，還可以增強療效。事實上，盲目的聯合用藥危害不小。首先，有些藥物商品名不同，其有效成分是一樣的，同時服用就會導致重復用藥，使劑量累加。例如降糖藥中，格列齊特與達美康是同一成分，不必同用，格列齊特與優降糖雖非同一成分，但都屬于磺脲類，也不應同用；其次，有些藥物間存在配伍禁忌，聯合使用會導致藥物間發生相互作用，以致降效、失效，甚至招致毒性反應；而且不恰當的聯合用藥還會加大毒副作用。合用的藥物越多，它們之間產生相互作用、引起不良反應的可能性越大。所以，聯合用藥時務必咨詢醫師和藥師。有個小病小痛，很多人習慣自我判斷、自我藥療。也因此產生了諸多不合理用藥的問題。案例1：某女性患者，26歲，因出現月經增多、皮膚淤斑一個多月而到某社區衛生服務中心就診。首診醫生診斷她為維生素C缺乏癥，給予50%葡萄糖注射液加維生素C注射液0.2克靜脈注射、5%葡萄糖生理鹽水注射液250毫升加欣維(商品名，內含維生素C0.1克)1支靜脈點滴；每天1次，連用7天。當使用上述藥物治療3天后，該患者出現惡心、嘔吐和腹瀉癥狀，第四天出現皮膚瘙癢癥狀，故到某藥店向藥師咨詢。藥師考慮出現這些癥狀是維生素C和欣維聯用所致的不良反應，建議停用二藥并給予抗過敏治療，一天后患者癥狀緩解。分析：給予維生素C缺乏癥患者使用維生素C注射液或欣維未嘗不可，但本例純屬重復用藥。因為治療維生素C缺乏癥使用維生素C0.2克，每天1次，已經足夠，再使用欣維則純屬多此一舉，不但浪費藥物，而且導致不良反應或毒副作用的發生，故大可不必二藥聯用。此外，殺菌劑與抑菌劑聯用、乳酶生與抗菌藥聯用、降糖藥與糖皮質激素聯用等也屬于聯合用藥不合理。

2.藥物劑量和療程不規范；藥物都有其達到最佳療效和盡可能減少不良反應的推薦使用和療程，以及特殊情況下劑量和療程的調整等注意事項。有些藥物的治療量和中毒量相當接近，甚至要求在藥物濃度監測下使用。現在，住院病人住院時間縮短，大部分病人在住院期間不可能完成整個用藥過程，如果醫生不重視出院用藥指導或病人用藥依賴性差，不重視隨訪等將導致療程混亂。名診病人更是按時間方便就診的多，按癥狀自我調節劑量和療程的人多，而且用藥時停時始，規范劑量和療程更無從談起。

3.不按療程服藥，稍有好轉即停藥或頻繁換藥；與一般老百姓的認識不同，疾病是否痊愈，并不是以患者自覺癥狀的好壞來決定的。當您感覺已經正常時，身體機能并未完全恢復正常，如果是患感染性疾病，致病菌也可能只是暫時潛伏起來，并未被清除。可見，在對待用藥療程的問題上，要相信醫生，而不要被主觀感覺欺騙。以下幾種情況，都是用藥過程中需要杜絕的：時斷時續；藥物發揮療效主要取決它在血液中恒定的濃度。如不按時服藥，達不到有效濃度，對控制疾病發展不利。療程不足；藥物治療需要一定的時間，如細菌感染性疾病需要7～14天才可治愈。若用藥兩三天，癥狀有所緩解就停藥，就可能成為慢性感染。糖尿病的治療中，有時癥狀雖消失了，但如果不查血糖，可能血糖仍高，此時若自行停藥，可能會導致并發癥。突然停藥；許多慢性疾病需長期堅持用藥控制病情，鞏固療效，如精神病、抑郁癥、糖尿病、高血壓等。停藥應在醫師指導下逐步進行。不要擅自停藥，否則會舊病復發甚至病情加重而危及生命。隨意換藥；有些藥物顯示療效需要一定時間如傷寒病程為4周，用藥（以氯霉素為例）總療程不少于2周；抗結核病藥需半年至1年。隨意換藥可使治療復雜化，出現問題也難以找出原因及時處理。

4.濫用抗生素；抗生素的不規范使用，一個方面是引起細菌耐藥，細菌耐藥產生的速度遠遠快于我們新藥開發的速度。長此以往我們可能會退回到七、八十年代以前的狀態，沒有抗生素使用，人類將再一次面臨很多感染性疾病的威脅。比如，結核病是結核桿菌引起的傳染病，很多年前大家覺得控制得非常好，但是現在耐藥的結核菌非常多，治療起來就很困難。這就可能引起死亡率的增加，而且治療耐藥性結核花費的社會資源是治療一個非耐藥結核的十倍以上，造成的社會負擔是非常重的。第二個方面，抗生素也是藥物，進入人體以后發揮治療效果的同時也會引起很多的不良反應。用的藥物越多，引起不良反應的機會越高。我國藥物不良反應監測中心的記錄顯示，我們國家的藥物不良反應三分之一是由抗生素引起的，這個比例和抗生素的使用比例是一致的。抗生素的種類比較多，引起的不良反應或者是嚴重的不良反應涉及到了身體的每一個系統，所以抗生素的合理使用是迫在眉睫需要解決的問題。

5.特殊人群，用藥應謹慎。原則上，孕婦在整個妊娠期間應當盡量少用或不用藥物，包括中藥及外用藥，需要用藥的情況一定要咨詢醫生或藥師。兒童應首選專用劑型。老人器官功能退化，影響藥物在體內的吸收、分布、代謝和排泄；還可能患多種疾病，用藥品種多，因此在用藥期間應注意觀察用藥后的反應，及時和家人溝通，讓他們了解自己的用藥情況以確保用藥安全有效。有肝、腎疾病的患者就醫時要主動告知醫師，用藥前要認真閱讀藥品說明書，或向醫師、藥師咨詢，用藥期間注意觀察。在從事駕駛、高空和精細工作前避免使用含抗過敏成分和鎮靜安眠類成分的藥物，以免影響注意力，威脅安全。

（三）不合理用藥的對策 

針對存在上述原因，組織并成立一個臨床藥學科室，已經勢在必行。臨床藥學是一個新興的課題它涉及到臨床藥 理學 、時辰藥理學、遺傳藥理學、分子藥理學、診斷學，對醫院確是一個挑戰，但它確實是今后醫院藥學發展的方向。當前醫院藥學正面臨著一個轉型階段，制劑已不再是醫院藥學發展的方向，而是向臨床藥學發展。功能性的轉變，迫使醫院要適應其發展，迎接挑戰。制定《促進合理用藥管理辦法》近年來，國家已經頒布了一系列促進合理用藥的法規和條例，如2002年施行的《貫徹落實醫療機構藥事管理暫行規定》,2004年9月1日起施行的《處方管理辦法(試行)》,2004年10月頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》等。加強合理用藥的監管是衛生部、國家食品藥品監督管理局等政府部門的基本職責，其可規范醫療機構和醫務人員臨床用藥行為，使合理用藥有章可循[2]。

聯合用藥時，注意藥物在藥效學.藥物動力學.藥物代謝學這幾方面的相互作用，合理配伍。使藥物療效增加，不良反應減少，延緩機體的抗藥性和病原體耐藥性的產生。

藥物劑量和療程不規范，可以參考美國有的醫院用"套餐式”給藥改善老年人治療的依從性。由于罹患多種慢性病，患者平均每天需服用9種不同藥物。藥師將每例患者晨間、午間、傍晚及夜間需服用的藥物分開，分別包裝并標明，然后再將這種個體化藥物“套餐”提供給患者。同時向患者提供藥物性能、劑量、副作用、最佳服用時間等內容的教育材料和口頭指導。

抗生素在臨床上使用面廣量大，其合理應用關系到患者健康、安全、經濟等問題。醫院應重視病原微生物檢測工作：加強學習，全面提高全體醫務人員對細菌檢測工作的認識和重視程度。檢驗醫師要有高度的責任心和正確熟練的操作技術，做好細菌培養和藥敏試驗，院感科應定期及時的公布細菌檢測結果，為臨床提供正確選用抗菌藥物的依據。臨床醫師要改變以往憑經驗用藥的習慣，盡可能通過細菌培養獲取用藥的依據。實行抗菌藥物分級管理按照《指導原則》各醫院結合本單位實際根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及目前社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進行分類管理，規范臨床醫師用藥行為明確各級臨床醫師使用抗菌藥物級別的權利臨床醫師可根據感染情況、病原體種類、患者病生理特點、抗菌藥物特點及價格等因素綜合分析，選擇藥物。

特殊人群用藥時，應考慮不同患者之間的年齡.性別.機體狀態的差異，尤其對老人.小孩.孕婦及肝腎功能不全的患者藥慎選藥物。因人而異，辯證施治，保證藥物療效，避免出現藥物蓄積中毒和嚴重不良反應。

參考文獻

[1] 黃榮海；醫院不合理用藥現狀分析，現代醫院，  2004：（12）：25

[2]  王青，蘭奮，肖愛麗，不合理用藥問題及干預研究，中國臨床藥理學雜志

夏魯惠.高等學校畢業論文教學情況調研報告[J].高等理科教育，2004(1):46-52.，2003，1:175

[3]張良，趙益華，門診藥房開展藥學服務的思考[J],中國食品藥品監管，2007,1（7）：521