阿爾茨海默患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù) (2)(二)

（二）：生活和行為習(xí)慣的因素。 許多研究顯示，從不運(yùn)動(dòng)的人患AD的危險(xiǎn)性是運(yùn)動(dòng)的人2倍，且與運(yùn)動(dòng)時(shí)間的長(zhǎng)短和運(yùn)動(dòng)頻率有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)缺乏是導(dǎo)致AD的潛在危險(xiǎn)因素。老年人蛋白質(zhì)攝入充足可降低AD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而脂肪攝入過多則可增加患病危險(xiǎn)性。另有調(diào)查結(jié)果顯示，愛吃油條和粉絲的人易患AD，因油條中所含的明礬含有鋁元素，做粉絲的原料中含有鉛元素，鋁和鉛均會(huì)損害腦神經(jīng)。吸煙和飲酒都會(huì)增加患老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。吸煙人群比不吸煙人群發(fā)生老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加50%--80%，且被動(dòng)吸煙可增加AD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。中年期吸煙，尤其是每天吸煙超過20支者；患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加。

（三）：患者的受教育水平和婚姻狀況的因素。教育程度與AD患病呈反向變化；教育程度越低，患病概率越高。受教育程度高者具有高認(rèn)知水平或神經(jīng)元儲(chǔ)備充足者患病率低，而受教育程度低者缺少知識(shí)刺激從而易患老年癡呆。體力勞動(dòng)職業(yè) 不工作者也是患AD的危險(xiǎn)因素；服務(wù)業(yè)，藍(lán)領(lǐng)人員 ，從事暴露于粘合劑  殺蟲劑和化肥的職業(yè)者比藝術(shù)  專業(yè)技術(shù)  管理人員患AD的危險(xiǎn)性高2—3倍。5年前不工作的老人，5年后患AD的危險(xiǎn)性是持續(xù)工作老人的6倍。喪偶者較已婚且配偶健在者患病率高，獨(dú)自居住的老年人患病率高于與子女同住者。

（四）：疾病因素。

頭部外傷。早年腦外傷也是AD的危險(xiǎn)因素；反復(fù)有腦外傷的患者，其AD患病率明顯高于無腦外傷者，且患病年齡也較早，多在65歲以前。

血管性疾病。AD本質(zhì)上是一種慢性的血管疾病，各種可導(dǎo)致或加重血管病變，引起腦血流低灌注的危險(xiǎn)因素都可能是導(dǎo)致AD的危險(xiǎn)因素，比如：高血壓  糖尿病 血管異常  高膽固醇血癥  超重或肥胖等等。

腦梗死。多發(fā)性或腦關(guān)鍵部位梗死是中風(fēng)后癡呆的重要決定因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)：腦卒中后癡呆的發(fā)生率為31%，老年腦梗死后約四分之一患者出現(xiàn)癡呆，患腦部疾病或腦損傷的老年人癡呆患病率為27%。

炎癥.。在炎癥過程中，小膠質(zhì)細(xì)胞被Aβ激活，產(chǎn)生大量致炎性細(xì)胞因子和神經(jīng)元毒性介質(zhì)，形成炎癥發(fā)生和持續(xù)的惡性循環(huán)，最后導(dǎo)致AD的發(fā)生。

其他  母親生育時(shí)的年齡   睡眠不足   葉酸缺乏  濫用鎮(zhèn)痛藥  電磁場(chǎng)暴露  病毒感染  患甲狀腺疾病等，均可能成為AD的危險(xiǎn)因素。

五 藥學(xué)監(jiān)護(hù)是治療AD的重要手段。分為西藥治療  中醫(yī)藥治療  康復(fù)治療等等。

（一）：西藥治療分為鈣拮抗劑，改善腦血液循環(huán)和腦細(xì)胞代謝，改善膽堿神經(jīng)傳遞，非甾體抗炎等藥物。

1：鈣拮抗劑：隨著年齡的增長(zhǎng)，人體細(xì)胞內(nèi)鈣濃度隨之增高或超載。神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載，引起ATP耗竭，自由基產(chǎn)生，神經(jīng)可塑性及認(rèn)知功能降低，導(dǎo)致癡呆。應(yīng)用鈣拮抗劑能一定程度地抑制上述異常過程。鈣離子拮抗劑中應(yīng)用最多的是尼莫地平。臨床研究顯示尼莫地平能改善AD引起的記憶障礙。

2:腦循環(huán)促進(jìn)劑。腦組織缺血缺氧時(shí)糖酵解增加，乳酸堆積，ATP減少，引起神經(jīng)元變性，死亡 涉及皮質(zhì)  海馬等與智能相關(guān)的結(jié)構(gòu)時(shí)會(huì)出現(xiàn)癡呆。運(yùn)用腦血循環(huán)促進(jìn)劑，可改善AD癥狀。

海得琴：亦稱二氫麥角堿和喜德鎮(zhèn)。該藥直接作用于多巴胺和5-羥色胺受體，增強(qiáng)突觸前神經(jīng)末梢遞質(zhì)的釋放和突觸后受體的刺激，改善突觸神經(jīng)傳遞功能，增加腦血流量及腦對(duì)氧的利用率。

尼麥角林：該藥促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)DA轉(zhuǎn)換，刺激神經(jīng)傳導(dǎo)，改善精神和情緒上的異常；增強(qiáng)腦細(xì)胞能量代謝，增加氧和葡萄糖的利用，改善學(xué)習(xí)和記憶能力。

都可喜：能有效提高腦動(dòng)脈血氧含量，增加動(dòng)脈血氧分壓和氧飽和度，改善大腦微循環(huán)。臨床研究顯示改善情緒  行為障礙，對(duì)輕 中度AD患者有效。

其他：銀杏葉提取物：提高腦對(duì)缺氧時(shí)耐受性和大腦能量代謝，清除自由基，減少腦水腫。腦復(fù)新：增加腦血流量，促進(jìn)腦內(nèi)葡萄糖及氨基酸的代謝，改善記憶功能。素高捷療：保護(hù)缺血狀態(tài)下的腦細(xì)胞，促進(jìn)線粒體的呼吸，激活腦組織及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能。上述藥物對(duì)學(xué)習(xí)和記憶功能都有一定的改善作用。

 3：改善膽堿神經(jīng)遞質(zhì)的藥物。

  :膽堿能藥物：乙酰膽堿（ACH）是促進(jìn)學(xué)習(xí)  記憶的神經(jīng)遞質(zhì)；研究證實(shí)AD患者腦皮質(zhì)及海馬區(qū)尤其前腦基底核膽堿能神經(jīng)元變性丟失，膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（CHAT）和乙酰膽堿酯酶（ACHE）活性降低，突觸前膽堿能受體減少。因此，通過抑制ACHE活性，激活突觸后膽堿能受體，增加ACH的合成和釋放，可提高患者的智能。

  毒扁豆堿（PHY）：該藥是最早用于治療AD的藥物，但其穩(wěn)定性差，難以穿透血腦屏障，用藥劑量范圍窄，作用時(shí)間短，療效欠佳，現(xiàn)很少在臨床上用。

  奈必西坦：是M1受體激動(dòng)劑的一種新型促智藥，其作用不僅與膽堿能機(jī)制有關(guān)，而且與邊緣系統(tǒng)和海馬去甲腎上腺素能機(jī)制相關(guān)。

  他可林（THA）：為美國(guó)FDA批準(zhǔn)的第一個(gè)用于治療AD的產(chǎn)品。對(duì)中樞ACHE可產(chǎn)生強(qiáng)烈但可逆的抑制作用，能透過血腦屏障，作用時(shí)間長(zhǎng)。多組臨床研究顯示能改善輕度AD患者臨床癥狀，延緩病情發(fā)展。但近來對(duì)THA改善AD患者的癡呆癥狀有爭(zhēng)議。常見副作用有肝臟毒性，約50%患者出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥4-6周后恢復(fù)正常，需定期隨訪檢測(cè)肝功能。另外，還有胃腸道不適，嘔吐。

  4: 非甾體抗炎藥。

   AD患者受侵腦組織的老年斑淀粉樣變核心周圍有致密的反應(yīng)性小膠質(zhì)細(xì)胞，而在其正常腦組織中又缺乏或僅有極低含量的若干免疫保護(hù)蛋白，因此慢性炎癥反應(yīng)是AD的病理變化之一。多項(xiàng)研究顯示非甾體抗炎藥為保護(hù)因子，可能具有延緩AD進(jìn)展速度的作用。應(yīng)用于AD治療的有布洛芬，萘普生和消炎痛。非甾體抗炎藥有一定的副作用，不能隨意濫用。

  (四): 中醫(yī)藥治療，針灸配合辯證分型治療。

   1 辯證分型治療。

脾腎虧損：

治法：補(bǔ)腎益脾，健腦生髓。

方藥：還少丹加減。方中熟地，枸杞，山茱萸滋陰補(bǔ)腎;肉蓯蓉，巴戟天，茴香助命火補(bǔ)腎氣；杜仲，懷牛膝褚實(shí)子補(bǔ)益肝腎。更用茯苓，山藥，大棗，人參補(bǔ)氣健脾而補(bǔ)后天；菖蒲，遠(yuǎn)志，五味子交通心腎而安神，老年人癡呆舌苔黃膩不思飲食，中焦蘊(yùn)有痰生者，宜溫膽湯加味，待痰熱去除，再用補(bǔ)法。

脾虛痰阻

治法：治以益氣健脾，化痰宣竅。

方藥：洗心湯加減。方中人參，甘草培補(bǔ)中氣；半夏，陳皮以宣竅祛痰；附子協(xié)參草以助陽(yáng)化氣，脾正氣旺則痰阻可除；更以茯神，酸棗仁寧心安神；神曲和胃。本方補(bǔ)正于攻痰并重，補(bǔ)正是益脾胃之氣以生心氣，攻痰是掃蕩干擾心宮之濁氣。再加養(yǎng)心安神之品，以治癡呆。

2 ；針灸。

 針刺治療：選穴。第一組：?jiǎn)￠T  勞宮  足三里  腎俞。 第二組：大椎 鳩尾   三陰交   涌泉。 第三組 ：?jiǎn)￠T  十宣  手三里  太沖。 三組穴位輪換交替使用，1日1次，細(xì)刺治療。捻轉(zhuǎn)進(jìn)針法，留針十分鐘，運(yùn)用補(bǔ)的手法，每分鐘運(yùn)針一次，每次運(yùn)針1分鐘。15天為一療程，每療程間休息5—7天。

 灸法：隔姜灸大椎穴，每次灸3-5壯，隔日一次，10次1療程，間隔5天繼續(xù)第二療程，一般3-4療程。

（三）：康復(fù)治療：高壓氧治療以及多種物理治療。

 1 高壓氧治療是指在超過1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓環(huán)境下吸入氧氣而達(dá)到治療目的的一種有效醫(yī)療方法，科用于各種原因所致老年性癡呆且有氧代謝的能量代謝障礙。實(shí)驗(yàn)研究表明，高壓氧治療有利于改善腦缺氧及消除腦水腫。高壓氧可增加血氧含量，提高血氧分壓，增加血氧彌散能力。改善腦組織的供氧狀態(tài)。Boerama的觀察證明，高壓氧可促進(jìn)腦血管的修復(fù)，從而有利于腦功能的恢復(fù)，一般主張應(yīng)用1ATA氧壓。壓力過高可能引起腦血流量重新增加，并影響腦代謝進(jìn)行。高壓氧治療的次數(shù)應(yīng)根據(jù)腦電圖的改善而決定。為減少腦缺氧后遺癥發(fā)生，一般應(yīng)治療1-2個(gè)療程。

2 作業(yè)療法：根據(jù)病人的功能障礙，選擇一些病人感興趣，能幫助其恢復(fù)功能和技能的作業(yè)，讓病人按指定要求進(jìn)行訓(xùn)練。如積木，針織，書法，繪畫等等。使病人集中精力，增強(qiáng)注意力，記憶力，增加體力及耐心，增加愉快感，重建對(duì)生活的信心。

3 磁療法：應(yīng)用磁聲治療疾病的方法稱為磁療法。磁場(chǎng)作用于人體時(shí)可以改變?nèi)梭w生電流的大小和方向，并可感應(yīng)產(chǎn)生微弱的渦電流，影響體內(nèi)電子運(yùn)動(dòng)的方向和細(xì)胞內(nèi)外離子的分布，濃度和運(yùn)動(dòng)速度，改變細(xì)胞膜電位，影響神經(jīng)的興奮性，改變細(xì)胞膜的通透性，細(xì)胞內(nèi)外的物質(zhì)交換和生物化學(xué)過程。磁場(chǎng)的方向還可以影響體內(nèi)脂質(zhì)，肌漿球蛋白，線粒體等大分子的取向而影響酶的活性和生物化學(xué)反應(yīng)。人本身也是一磁體。已有研究表明，一定強(qiáng)度的磁場(chǎng)對(duì)人體有利。故研究磁療法在老年性癡呆中的應(yīng)用有著十分實(shí)際的意義。

六：阿爾茨海默病要以藥學(xué)監(jiān)護(hù)為主；以心理護(hù)理，飲食調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)干預(yù)為輔。全面改善患者的病情。

心理護(hù)理：運(yùn)用支持性心理護(hù)理技術(shù)，如傾聽，解釋，保證，疏泄，鼓勵(lì)，促進(jìn)自助。具體內(nèi)容：a;耐心傾聽患者和家屬提出的問題，根據(jù)患者個(gè)性特點(diǎn)和心理特征，采用安慰，鼓勵(lì)暗示等方法，有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理；b鼓勵(lì)患者經(jīng)常與家人，親友團(tuán)聚，交往，從思想上，情感上進(jìn)行溝通，給患者充分的關(guān)注和理解，使其感受到家庭的溫暖，減少孤獨(dú)感；c鼓勵(lì)患者參加力所能及的的家庭，社會(huì)生活，如種花，養(yǎng)魚，畫畫等等，讓患者感受到生活的樂趣和自我存在的價(jià)值。

飲食護(hù)理：根據(jù)AD患者飲食習(xí)慣，活動(dòng)量，并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)等，科學(xué)合理地制定飲食護(hù)理方案。A 平衡膳食：飲食清淡易消化，宜選高蛋白，低鹽，低糖飲食，多攝入礦物質(zhì)，微量元素和抗氧化劑的食物，增強(qiáng)大腦的記憶，思維和分型能力。B飲食安全：食物溫度適中，無刺，無骨，患者不合作時(shí)不能強(qiáng)行逼迫其進(jìn)食； C定時(shí)定量，戒煙戒酒。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)。適量運(yùn)動(dòng)和娛樂活動(dòng)可以減緩AD的發(fā)生。老年人適宜選擇緩慢而持久的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如：步行，游泳，太極拳，爬山，慢跑等。手指運(yùn)動(dòng)是一種提高記憶力和延緩神經(jīng)細(xì)胞衰老的簡(jiǎn)單有效的方法。經(jīng)常使用手指旋轉(zhuǎn)鋼球或胡桃，或雙手伸展握拳運(yùn)動(dòng)，常做一些復(fù)雜精巧的手工會(huì)促進(jìn)腦的活力，改善大腦功能。

七：提前預(yù)防也是治療AD的有效手段。 對(duì)于家族中或近親中有患AD的人，要提高警惕，養(yǎng)成良好的生活和行為習(xí)慣，平衡膳食；40歲以上定期排查AD的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

 

參考文獻(xiàn)

   1林允信，許昌泰。阿爾茨海默病流行病學(xué)和相關(guān)基因研究現(xiàn)狀。醫(yī)學(xué)綜述，2012.18（11）：1711—1713.

   2 張耀東，徐勇。 中國(guó)人群老年性癡呆發(fā)病危險(xiǎn)因素的薈萃分析。中國(guó)老年學(xué)雜志，2010,30（9）:1173—1175.

   3許潔，葛海燕。不同護(hù)理模式對(duì)老年癡呆患者功能的影響。中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010.22（18）:2384—2388.

   4 李志安。 營(yíng)養(yǎng)在阿爾茨海默病中的作用。國(guó)際神經(jīng)學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2011,38（1）:81—84.

   5 王瑩，柴云。社會(huì)因素對(duì)老年癡呆癥影響的研究進(jìn)展。中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2012,29（1）:50—51.