基于循證醫學的臨床合理用藥評價(二)

20世紀80年代以前,評價藥物的治療效果往往以經驗和推論為基礎,即根據某一藥物對某些臨床指標的作用,如血壓、血液流變學指標或某些臨床癥狀、體癥的改善來推斷其對某些疾病的療效。在循證醫學模式下,對藥物進行科學評價時,多采用以預后指標為終點的多中心、大規模、前瞻性的隨機對照實驗,且盡可能廣泛收集有效臨床研究資料進行系統評價,更加強調高質量的臨床證據,從而使結論更加全面可靠。大量試驗結果表明,選用臨床指標評價藥物并不能平行反映它們對患者預后的影響,有時對臨床指標有顯著治療作用的藥物反而增加了患者的病死率。例如心血管藥物的人體隨機對照試驗證實,用利多卡因治療伴有嚴重的室性心律失常的心肌梗死患者,雖可減少或控制心律失常,但增加心肌梗死患者的猝死率,而β受體阻斷劑在理論上糾正室性心律失常的作用不及利多卡因,實際上卻能顯著的降低心肌梗死的病死率和再生率,在心肌梗死的二級預防中具有極為重要的作用[3]。再如硝苯地平,經臨床觀察能有效降低血壓,又無明顯的肝腎毒性,大多數患者也能耐受,曾被認為是一種安全、有效、經濟的降壓良藥,從而被廣泛應用于臨床。但是經循證醫學的多中心、大規模的隨機對照試驗表明,盡管硝苯地平能有效地降壓,但有可能促使心肌缺血事件的發生,增加心肌梗死和死亡的危險,而且隨著用藥劑量的增大,此危險就越大,因而一種廣泛應用了20年的藥物最終被發現有安全問題[4]。由于人力、財力等諸多條件的限制,臨床試驗不可能使樣本量足夠大,也不可能都是多中心的,因此結論可能出現偏倚甚至得出相反的結論。借助于循證醫學的系統評價可解決這一問題,例如:單個小樣本臨床試驗結果顯示,阿司匹林可預防男性腦血管疾病,對女性無效;而1994年發表的系統評價包括了145個隨機對照試驗共70 000例患者,證實了阿司匹林對男女腦血管疾病都有預防作用[5]。

循證醫學評價一種藥物的療效是以滿意的終點為評價目標,即評價藥物對患者的遠期影響及對患者病死率的影響采用循證醫學模式進行藥物應用評價研究,可為臨床提供準確的藥物信息,不僅能提高合理用藥水平,還能規范醫院藥品管理,建立基本用藥目錄,完善新增和淘汰藥品制度,使醫生在選擇藥物的問題上本著科學的態度,堅持對癥給藥,有證可循,以保證臨床用藥合理安全有效。

三、開展血藥濃度測定,確保給藥方案合理

臨床藥學工作的一項重要內容就是開展對治療藥物的血藥濃度監測,為設計給藥方案、調整給藥劑量提供證據。例如,在對123例癲癇患者進行丙戊酸的血藥濃度監測中,相當一部分患者的血藥濃度值與所期望的療效并不相符:達到有效血藥濃度范圍未有效控制的有14例,占11.4%;高于或低于有效血藥濃度范圍而控制良好的有11例,占8.9%;病情得到有效控制的73例中,其血藥濃度最高達113.17μg/ml,最底僅為37.13μg/ml[6]。臨床醫生依據臨床藥師提供的血藥濃度測定結果及產生的效果,還要根據病人的具體情況,如生理生化指標、發病時間、用藥時間、病理癥狀等進行綜合判斷分析,再對初始給藥方案進行修整,對每一個病人一一進行給藥劑量、給藥間隔調整,制定出較科學的切合實際的個體化給藥方案,以真正起到用循證醫學的模式達到提高臨床療效、減少不良反應發生的目的。

四、應用藥物經濟學方法,制定最廉藥療方案

藥物經濟學(pharmacoeconomics)是近年來新興的一門藥學分科,它把用藥的經濟性、有效性、安全性處于等同位置,其目的不僅能節約衛生資源,而且更有利于合理用藥,減少藥物不良反應和藥源性疾病,以及減輕病人的經濟負擔等[7]。循證醫學要求臨床治療方案應考慮到成本-效果的關系。一種治療方案的確定,必須在獲得最佳療效的同時,盡可能節省醫療費用,決不能依據表面的、簡單的指標或近期療效就作結論。無數事實證明,評價藥物的上述指標的作用,并不能平行反饋它們對患者預后的影響,并且有些對一般臨床指標有顯著作用的藥物,經長期觀察后卻發現增加了病人死亡率或使預后惡化。例如,許多臨床實驗證明,應用血管緊張素轉化酶抑制劑治療慢性充血性心力衰竭療效肯定,既可減少反復住院,又可減少死亡率。盡管病人需要支付較高的藥費,但實際上還是節省了住院等開支,且大大延長了患者的存活期和提高了生活質量。循證醫學主要關注和評價的是一些預后指標,包括主要終點、次要終點、生活質量以及藥物經濟學原則。因此,在臨床治療的過程中,用藥物經濟學方法制定合理的成本-效果處方,可為臨床合理用藥和治療決策科學化提供依據,使病人以最小的經濟付出換來最佳的治療效果,使病人真正感到滿意。

五、循證醫學指導合理用藥實踐的方法

循證醫學指導臨床藥學實踐就是臨床藥師搜集、評價科研證據(文獻),評估其在治療方案中的作用,并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實踐方法[8]。具體的步驟為:第一,提出與藥物治療方案有關的問題,一個理想的問題應包括4個要素:患者或人群、干預措施或暴露因素、結局、對比[9]。第二,圍繞提出的問題去尋找證據,這一步為循證醫學實踐獲取最佳證據奠定了堅實的基礎。第三,采用臨床流行病學的質量評價標準對得到的證據的真實性、可靠性和實用性進行評價,隨后得出結論,對肯定的最佳證據推薦臨床應用,對有害的建議停止臨床應用,對無證據的建議進一步研究。最后,是要不斷更新證據, 將證據有機地應用于臨床實踐[10]。在循證醫學實踐中應注意循證醫學是遵循證據的醫學,但也絕不是簡單的文獻檢索和生硬的臨床指導。國外有很多循證醫學數據庫,常用的如:PubMed、OVID醫學數據庫、CL(CochraneLibrary)等,國內也有一系列的生物醫學數據庫,如:中文生物醫學期刊文獻數據庫(CMCC)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊數據庫(VIP)等,還有一系列的循證醫學相關網站。因為醫學期刊數量、種類繁多,文獻質量良莠不齊,臨床醫生必須具備鑒別優劣、