對醫院合理用藥的思考——醫院對老年人的合理用藥(二)

2.頻繁更換藥物的原因:（1）藥物劑量和療程不規范造成頻繁更換藥物。因每種藥物都有其達到最佳療效和盡可能減少不良反應的推薦使用劑量和療程，以及特殊情況下劑量、療程調整等注意事項。藥物治療未達療程因療效不顯著而頻繁換藥。（2）藥物聯合使用配伍不規范造成頻繁更換藥物。藥物的有限性及疾病嚴重程度的無限性導致治療方案的不確定。沒有包治百病的一種藥，也沒有一種藥能解決某種疾病的所有癥狀，所以臨床上經常采用多種藥物聯合應用。但聯合用藥配伍的合理與否會出現不同的效果；當效果不佳時導致頻繁更換藥物。（3）部分老年患者因藥物治療效果不顯著或想要病快點好而自行更換藥物。

3.盲目使用新藥的原因：（1）醫院為創收，不顧患者病情實際情況，盲目使用新藥造成較大毒副作用。（2）不少病人特別是農村的病人，文化水平較低，對一些問題的判斷能力還不夠強，對醫生的科學分析不能夠理解。有的病人迷信貴藥、新藥、進口藥，而且開得越多越好；而有的病人只想少開一點藥，總想少花錢而病快好，即使開了藥也不買，或少買，服藥幾天不見成效就自行停藥。

4.忽視食物對老年人合理用藥的影響：（1）食物可影響老年人對藥物的生物利用度。對于高蛋白、高脂肪及高糖飲食的病人，某些藥物使生物利用度提高（如強力霉素、土霉素、噻嗪類、心得安、呋喃妥因、安定、雙香豆素等）,某些藥物使生物利用度降低（如甲基多巴、左旋多巴、阿司匹林、甲氰咪胍、地戈辛、布洛芬、異煙肼、滅滴靈、苯妥英鈉）,某些藥物可引起營養缺乏（如抗癌藥、左旋多巴、抗驚厥藥和腎上腺皮質激素等，可干擾Vitb12葉酸，Vitb6的吸收和利用）。（2）食物對藥物代謝的影響，高蛋白飲食增加藥物的代謝，低蛋白、高糖飲食減慢藥物代謝，蛋白質對藥物代謝的作用受肝臟藥酶系統的制約，老年人肝藥酶活性減弱，營養狀態的改變，在一定程度上影響藥物的代謝；老年人藥物清除率隨增齡而降低，低蛋白飲食使尿液偏堿性，增加弱酸性藥物的排泄，反之，對腎功能不良的老年人高蛋白會加劇酸中毒。

5.服用方法錯誤、藥品交代錯誤、給藥途徑錯誤、藥物相互作用知識缺乏導致錯誤的原因：(1)部分老年人文化素質低思想觀念錯誤，不按醫生制定的方案進行治療，藥物適應癥、禁忌癥、不良反應掌握不準確。(2)醫師執行處方時發生錯誤，片面追求速度，照方發藥，不能嚴把處方質量關。未審查出處方中特殊病人用藥、特殊管理藥品、藥物相互作用、與病情相符與否等方面的問題。（3）醫師用藥指導不力，在發藥時未能向老年患者詳細解釋藥品的性能、用藥時間、使用方法和用藥禁忌，用藥后可能出現的反應，使患者出現不必要的疑慮。（4）醫師專業培訓不夠，信息閉塞 臨床藥師很少給出時間到臨床監測患者用藥全過程。臨床對藥物不良反應、藥源性疾病監測力度不夠，對治療過程中發生的異常現象是病情發展還是藥物引起的無從知曉。

三、解決老年人合理用藥的對策

（一）醫院要樹立“以人為本”的現代藥物治療學理念，明確合理用藥的標準，開展以病人為中心的臨床藥學服務，提高合理用藥水平。1.通過繼續教育、臨床醫師查房、講座等對藥物研究進展、新藥應用及合理用藥等相關知識進行培訓和提高。2.合理用藥的標準是：處方的藥物應為適宜的藥物；在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應；正確地調劑處方；以準確的劑量、正確的用法和用藥日數服用藥物；確保藥物質量安全有效。3.藥師和醫師密切合作，掌握科室用藥原則，觀察合理用藥方案，強調除了掌握藥物能治什么病，還要知道能導致什么病，除了知道聯合用藥的好處，更要了解聯合用藥帶來的危害，應用藥物經濟學原理對臨床處方方案采取不同形式的調查分析，為臨床選擇最佳治療方案。

（二）藥物劑量  老年人對藥物的吸收、代謝、排泄功能均有不同程度的降低，我們要了解老年人的生理特點，針對具體情況，實行個體化用藥原則。原則上不但使用最少的藥物進行治療，而且從小劑量開始，逐漸加大劑量找到合適的劑量，盡量避免長期用藥，療程宜短，以防蓄積中毒。一般情況下，60~80歲老人用成人量的3/4~4/5，80歲老人用成人量的1/2，有肝腎功能障礙的老年人用量更應小。

（三）用藥種類、次數  老年人由于慢性病、并發癥多，聯合用藥機會與用藥種類增多。有統計，同時服5種藥物，其不良反應發生率為18.6%，而服用6種以上藥物時，其不良反應發生率増至81.4%[2]。每天用藥次數越多，方法越復雜，療程越長，服藥依從性越低[3]。為減少不良反應，老年人更應合理用藥，減輕肝腎等器官的負擔。對于需長期服藥的老年人，應采取長效制劑，如一天服一次，盡量減少合并用藥。

（四）用藥飲食的選擇  由于老年人常存在著消瘦、貧血、低蛋白血癥，使其對抗菌、化療藥物治療的耐受性降低，因此需增加食物營養的補充。如使用降糖藥物時，要控制飲食，以便達到滿意療效。服用降壓藥、強心苷，需限制食物中鹽量。使用利尿劑時，則要限制鉀鹽豐富的食物。老年人應合理膳食，營養均衡，避免高蛋白、高脂肪、高鹽及高糖不良飲食習慣。

（五）服用方法錯誤預防策略：1.采用提高老年患者用藥依從性的工具  通過設計針對老年患者的用藥提醒工具，如藥品提醒定時器、遠程短信提醒等手段，提高老年患者正確用藥及用藥依從性；2.出院患者單劑量包裝發藥  對于老年患者的藥物，采用單劑量包裝發藥的形式。按照療程計算患者的實際使用量，從而避免漏服、多服、錯服的發生；3.對老年患者用藥應詳細交代  藥師和護士應加強老年患者出院帶藥交代，遇老年患者認知或記憶功能明顯障礙時，應向其家屬進行詳細交代，尤其是有特殊或復雜使用方法的藥物更要重點交代，并確認患者已完全理解。

（六）藥物服用錯誤預防策略：1.對地高辛等治療范圍窄的藥物應給予特殊管理，如采用特殊的表述形式，或用明顯標示的顏色等；2.在配發這些特殊藥物，藥師對患者應仔細說明用藥方法。

（七）藥品交代錯誤預防策略：由于老年患者認知能力下降，一些特殊藥物的使用方法應詳細為患者描述，同時，應該確認患者已經理解和掌握，從而避免用藥錯誤的發生。

（八）給藥途徑錯誤預防策略：1.加強對老年患者的用藥提示 醫務人員，包括醫生、護士和藥師應對老年患者特殊劑型的用藥及出院帶藥，加以特別提示，必要時在藥盒外加貼標簽重點提示；2.藥師重點關注老年患者的處方審核，應建立老年患者單獨發藥窗口。

（九）藥物相互作用知識缺乏導致錯誤預防策略：1.建立電子處方藥物審核軟件和提醒功能；2.通過用藥監護，用技術手段防范用藥錯誤，如治療藥物監測（TDM）、基因檢測等方法促進老年患者的安全用藥，避免錯誤的發生；3.加強學習培訓，讓臨床醫生更多了解藥物間相互作用知識，注意體內藥物相互作用可能導致的嚴重用藥安全問題。

[1]王全珍，陳曉璐.現代老年護理學[J].北京：人民軍醫出版社，1999,60-70.

[2] 毛麗娟，戴寶珍.實用老年護理學[J]. 上海：上海醫科大學出版社. 1999，90

[3] 肖慧敏, 姜小鷹，陳曉春. 高血壓患者服藥依從性與研究進展[J].中華護理雜志.2003,38（1）：46