對醫院合理用藥的思考 (2)(二)

  很多人認為，不濫用抗生素就是不用和少用抗生素，殊不知，在明確感染需要用藥時，不及時用和隨便停用也是不合理利用抗生素，

  一個5歲的女孩1個月里有3次因扁桃體發炎而發燒，父母帶著她頻繁跑到診所輸液。每次輸抗生素3天，燒就退了，但不到一個星期，她又開始發燒。到醫院檢查后發現，她的癥狀是鏈球菌感染引起的，治療3天后雖然退燒了，但真正痊愈卻需要10天。孩子熱度稍退、癥狀緩解，家長就趕緊把藥停掉。這樣中途停藥使病菌消滅不完全，反復發作還可能誘發風濕熱等后遺癥

很多人認為，不濫用抗生素就是不用和少用抗生素，殊不知，在明確感染需要用藥時，不及時用和隨便停用也是不合理利用抗生素，以上的例子就是抗生素沒有用夠惹來的麻煩。

我們看一下整個耐藥是怎么形成的。假如這個細菌用了這個抗生素，細菌有很多代，有很多細菌，現在正好殺個半死，這個時候把藥停了，這個細菌就又活過來，它又繁殖傳遞給下一代。如果這個細菌子子孫孫向下傳，如果這個細菌每次都打不死，一代一代向下傳，對這個藥就很熟悉了，細菌就對抗這個藥，這就是濫用的結果。所以說，抗菌素用得不撤底、不夠療程也是細菌耐藥的一個主要原因。

  感冒發燒，不少人都會習慣性地選擇阿莫西林、頭孢類藥物進行“消炎、殺菌”，殊不知這類抗菌類藥物在引起人體不良反應增多的同時，也因其導致的耐藥性，給未來臨床疾病的治療帶來困境。

5月20日，上海市衛生計生委、上海市醫學會、上海市藥學會等多個部門聯合召開“2016上海合理用藥高峰論壇”。澎湃新聞（www.thepaper.cn）獲悉，2015年上海二、三級醫院抗菌藥物使用占藥物使用比率下降到10%，三級醫院99%的處方符合單處方藥品數量控制要求。但是，醫療機構不合理用藥情況還在一定程度上存在。

上海將在加強醫療機構監管的同時，加強對醫務人員合理用藥方面的培訓。計劃在三年時間內，完成所有社區衛生服務中心與相關二、三級醫院的藥學結對幫扶工作，幫助社區衛生服務中心完善藥事管理。近期，首批65家社區衛生服務中心將制定相關幫扶計劃。 

2，抗菌藥多用可引發耐藥性，導致“無藥可用”

抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類等化學合成藥物。但隨著抗菌藥物使用年限的提高和使用量的增長，由此導致的耐藥性給臨床治療帶來了極大的困境。

與會專家指出，20世紀因抗生素及合成抗菌藥物的廣泛使用還引發了許多嚴重的藥物不良反應，如氨基苷類抗生素造成兒童聽神經受損，成為引發后天性耳聾的主要原因，又如一些抗生素的長期使用引發血液造血功能障礙等。

“抗菌藥在殺菌的同時，也會造成人體損害，如影響肝、腎臟功能、胃腸道反應及引起再生障礙性貧血等，也可能導致二重感染。在正常情況下，人體的口腔、呼吸道、腸道都有細菌寄生，寄殖菌群在相互作用下維持著平衡狀態。如果長期使用廣譜抗菌藥物，敏感菌會被殺滅，而不敏感菌乘機繁殖，未被抑制的細菌、真菌及外來菌也可乘虛而入，誘發又一次的感染。”專家指出，“從目前實踐來看，廣泛的、大劑量的使用抗菌藥物加速了細菌的耐藥性變異，反而使藥物本身沒有了實際作用。”

  國家衛生計生委醫政醫管局醫療護理處處長李大川在會議中指出，當前我國相繼建立了兩網——“全國抗菌藥物臨床應用監測網”和“全國細菌耐藥監測網”，對抗菌藥物應用和細菌耐藥信息進行監測。截至目前，抗菌藥物臨床應用監測網監測點超過2400家，細菌耐藥監測網覆蓋醫院達到1300多家。

  李大川指出，從監測情況來看，不合理用藥的表現有很多方面：第一，藥物選擇錯誤；第二，藥物使用方法錯誤，包括使用劑型和注射、口服、輸液等用藥途徑錯誤；第三，聯合用藥錯誤，有一些藥物有配物禁忌，不應該聯合使用；第四，藥物在使用的劑量上有錯誤，有一些藥物不能夠給很大的劑量，或者給少的劑量達不到治療效果等。

國家衛生計生委抗感染藥臨床藥理重點實驗室主任、華山醫院抗生素研究所名譽所長汪復教授指出，目前臨床上廣泛使用的抗菌藥物大約有200多種，每一種抗菌藥物只對某一種或某幾種病原微生物有抑制或殺滅作用，臨床上應根據不同病原微生物所致的感染選擇最合適的抗菌藥物進行治療，最貴、最新的抗菌藥物治療并非一定有效。

3，上海3年內提升基層藥學服務

會議還透露，從全國范圍來看，在抗菌藥物的管理方面，普遍表現為大型三級醫院做得較好，相比之下，二級醫院和基層醫院略差。

目前，上海已構建起以“兩網”監測平臺為支撐的抗菌藥物管理體系，其中包含抗菌藥物臨床監測網和細菌耐藥監測網，加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平。2015年監測數據顯示，上海二、三級醫院抗菌藥物使用占藥物使用比率下降到10%，三級醫院99%的處方符合單處方藥品數量控制要求。

但是，醫療機構不合理用藥情況還在一定程度上存在。主要存在幾大原因，一是有部分來自偏遠地區的患者來上海配藥，根據現實情況需要難以滿足這部分人的需求；二是由于疾病的多重性，多個醫生會給同一個病人用相同的藥物；此外還存在中西藥合用產生的用藥不合理情況。

據上海市衛生計生委透露，今年，上海將在成功開展二、三級醫院西醫臨床藥師培訓基礎上，正探索開展中醫和社區臨床藥師規范化在職培訓，同時結合分級診療制度建設，計劃在三年時間內，推進社區衛生服務中心與二、三級醫院形成藥學服務結對幫扶關系工作，讓社區居民在社區醫院也能夠享受更好的用藥服務體驗。

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