全程化藥學服務在抗菌藥物中的合理運用(二)

（一）、合理應用抗菌藥物的基本原則是在安全的前提下確保有效。抗菌藥物應用應符合以下原則： 

1、嚴格掌握適應證．非感染性疾病或已確診為病毒感染性疾病，不得應用抗菌藥物。

2、應做病原學檢查及藥敏培養，根據結果選擇抗菌藥物治療方案。

3、避免應用廣譜抗菌藥物，減少耐藥菌株和二重感染的發生。

4、注意抗菌藥物應用療程 ，急性感染選用抗菌藥物治療72小時后臨床療效不明顯者，應考慮各種原因，如是抗菌藥物選擇不當，應改用其它敏感的抗菌藥物。

5、避免聯合用藥，如需合用抗菌藥物應嚴格掌握適應證，且以二聯為宜。

6、預防用藥應嚴格掌握適應證和應用時間。

（二）、臨床抗菌藥物不合理應用的主要表現是：

1、臨床指征不明，錯誤用藥，非感染性疾病患者使用抗菌藥物。

2、應用對感染細菌不敏感或耐藥的抗菌藥物。

3、應用不安全的抗菌藥物。

4、有治療價值的抗菌藥物應用不足（這是導致細菌耐藥的主要原因之一）。

5、抗菌藥物應用方法不當。

6、大處方，多種抗菌藥物聯合應用。

7、非臨床因素處方抗菌藥物。

三、全程化藥學服務在抗菌藥物合理應用中的作用

（一）、開展藥物利用評價研究

藥物利用研究最早僅局限于對藥物上市后消費的研究。隨著醫藥學的發展， 藥物品種不斷增加，人們對藥害尤其是對藥品不良反應的認識和重視也在加強。“反應停事件”促使 WHO 啟動和開展了全球性的藥物利用研究工作，其目的是實現用藥的合理化，這種合理化不僅從醫療方面進行評價，還從社會、經濟等方面進行評價。通過對抗菌藥物給藥方式 、治療日、限定日劑量 、處方日劑量、應用成本、治療進展的研究，確定抗菌藥物治療的安全性、有效性和經濟性。也就是說，以療效評價、安全性評價、經濟性評價綜合考杏用藥的合理性。目前，我國正在開展的合理用藥國際指標多中心干預研究，通過對藥物利用的評價，探索科學合理的評價和研究方法，推動我國合理用藥工作的開展。由合理用藥國際網絡開發的合理用藥國際指標有關抗菌藥物的調研指標包括：每百例／次就診使用抗菌藥物的比例；抗菌藥物占全部藥費的比率；并用2種及以上抗菌藥物的病例數；未經適當細菌培養而靜脈注射抗菌藥物的百分率[3]。

（二）、開展藥物經濟學研究

在選擇抗菌藥物治療時，效果不再是單一的最大原則，而是努力尋找效果與成本（包括治療風險）之間的最大平衡點．也就是在力求獲得最大治療效果的同時，讓病人承擔最小的治療成本（包括治療風險）。這種抗菌藥物的合理應用原則不是籠統的，而是根據每個不同的個體和不同的抗菌藥物制訂的。這就是藥物經濟學研究所要解決的問題。藥物經濟學研究可以通過對不同抗菌藥物治療方案進行藥物經濟學評價，為臨床安全、有效、經濟地應用抗菌藥物提供依據，確定最佳的藥物治療方案，從而優化衛生資源的合理分配，以最大限度地合理利用現 有的抗菌藥物資源。楊鵬飛等對阿奇霉素治療下呼吸道感染進行了藥物經濟學評價，結果發現序貫療法優于其它方案[4]。

（三）、開展藥學信息服務

藥學信息服務的內容包括：藥學信息的收集、整理、分類保存以及評價和總結；回答與藥物有關的咨詢，編制藥物應用指導原則；為制訂抗菌藥物合理使用管理規范、診療規范和編寫《厒院處方集》提供背景和文獻資料；編寫發行醫院的藥訊、藥學雜志、不良反應及院內感染等專欄；對在職藥學人員、大專院校實習生進行專業培訓；為中毒解救提供及時的解救辦法和藥物方面的資料;收集不良反應報告，監測不良反應情況等。

藥學信息服務的完善是全程化藥學服務發展探入的基礎，有效的藥學信息服務是安全、有效、合理用藥，提高醫療水平的有力保證。計算機網絡技術的應用和發展，為醫院藥學信息服 務提供有力的支持，使得信息的獲取和提供更為方便和快捷。 利用計算機技術對臨床應用抗菌藥物進行有效監控，如根據抗菌藥物合理應用管理規范設置使用權限、經驗用藥和敏感菌用 藥的應用時間限制、抗菌藥物的分級管理、不同抗菌藥物的聯 合應用等，可有效避免抗菌藥物不合理應用，提高臨床合理用 藥水平，從而進一步提高藥物治療的有效性、安全性和經濟性。胡冠時等就在合理用藥數字化技術方面進行了研究和探索[5]。

藥品不良反應監測是藥學信息服務的主要工作內容，因藥品不良反應或濫用抗菌藥物、藥物配伍不當、開大處方、根據廣告用藥等不合理用藥導致藥源性疾病的不良后果的現象相當嚴重。因此，必須開展藥品不良反應監測，特別是抗菌藥物不良反應的監測，分析藥品不良反應及藥源性疾病發生原因，指導抗菌藥物的合理應用，提高臨床藥物治療水平。

開展藥物咨詢，為病人及臨床朕師提供抗菌藥物合理應用的正確的信息資料和指導利用網站、宣傳欄和藥物咨詢鉗口等形式向病人進行抗菌藥物合理應用知識的宣傳。

（四）、開展臨床藥學

治療藥物監測是開展臨床藥學的有效方法。是近20年來在醫學領域出現的一門新的邊緣學科，其日的是通過測定治療藥物的血藥濃度并利用藥動學原理促使給藥個體化，達到有效的血藥濃度，以提高療效，減少諱副反應，避免細菌耐藥性的產生。應當對治療指數低，安全范圍窄的藥物，如氨基糖廿類藥物、萬古商素等糖膚類藥物，進行血藥濃度監測，以便及時調整劑屈，減少藥品不良反應的發生。

藥師下臨床是臨床藥學的主要形式，臨床藥師參與臨床查房，與臨床醫師一起制訂抗菌藥物治療方案。臨床藥師利用自身對藥物的熟悉，對抗菌藥物抗菌譜的熟知，以及在藥動學和 藥效學上的優勢，在抗菌藥物的選擇、給藥途徑的選擇、用藥劑星的確定上給臨床朕師出謀劃策。在疾病治療過程中，對患者 進行治療藥物監測．調整藥物劑阰，制訂針對患者個體的合理 用藥方案．避免不良反應的發生，保證用藥的合理性。

（五）、開展藥物流行病學研究

藥物流行病學是一門研究藥物在人群中應用的學科，應運而生于藥物上市后監測的開展．應用流行病學的方法研究臨床上藥物的應用及效應．是藥學和流行病學的結合。 20世紀90年代初期，溫州朕學院鄭榮遠等關于咪陛類驅蟲藥和遲發性腦病相關性研究，標志著我國藥物流行病學研究的開始。

為合理用藥．醫師希望掌握治療同一敏感菌感染的各種不同抗菌藥物的比較資料。通過藥物流行病學的研究，可以滿足臨床朕師的這一齋求，從而保證抗菌藥物的合理應用。

發生率很低或者潛伏期很長的不良反應，抗菌藥物在不同人群的應用以及合用其它抗菌藥物或其它藥物等產生的效果等，都福要在藥物上市后通過藥物流行病學研究得以揭示。這也是藥物流行病學得以生存、發展的根本原因。

四、討論

目前，臨床上抗菌藥物應用過多和濫用現象相當晉遍，造 成資源上的大量浪費和許多不良后果。因此，如何合理應用抗 諸藥物，是對藥學服務提出的新課題。隨著醫院藥學從“以藥物為中心”轉向“以病人為中心”，從“保障供應型”轉變為“提供技 術服務型”，藥學服務也必將向著更高層次、更廣領域探入和發展，通過全程化藥學服務的開展，促進抗菌藥物的合理應用。

參考文獻

[1]唐鏡波主編．合理用藥國際網絡通訊中國年鑒(2000-200l)[M].北京中國科學技術出版社. 2001: 52-56. 

[2]戴光強總主編 ．醫學繼續教育系列叢書 ·醫院藥學 ·醫 院藥學分冊 (進展篇 )【M】．合肥 ：安徽科學技術出版社 ， 2001：168～ 169．

[3]屈建 ．保院藥學中的合理用藥.藥學服務與研究．2004,4(1):5.

[4]楊鵬飛，葉爾江，劉 強等阿奇霞素治療下呼吸道感染兩種方案的經濟學評價.中國藥房，2004,15(8):481

[5]胡冠時，潘函清，趙普軍等合理用藥數字技術的構建藥學 服務與研究，2003, 3(1):1.