商業(yè)健康保險市場現(xiàn)狀研究

一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

二、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展環(huán)境分析

三、我國商業(yè)健康保險發(fā)展面臨的問題

四、完善我國商業(yè)健康保險的建議

五、結語

內(nèi) 容 摘 要

通過對現(xiàn)階段我國商業(yè)健康保險發(fā)展狀況的分析以及我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保障制度對我國商業(yè)健康保險的環(huán)境影響分析，提出我國商業(yè)健康保險發(fā)展中存在的一系列問題，研究如何進一步有效發(fā)揮我國商業(yè)健康保險對社會醫(yī)療保險的補充作用，以完善保險市場、發(fā)揮保險的風險管理功能和推進社會穩(wěn)定。擬在分析我國商業(yè)健康保險現(xiàn)狀、問題、發(fā)展環(huán)境的基礎上，提出完善我國商業(yè)健康保險的建議，包括加強政府、醫(yī)療服務機構與商業(yè)健康保險公司的合作，加強監(jiān)管和完善法律體制，加強宣傳，提升人們的健康管理意識，加強保險公司的社會責任感，等等。

商業(yè)健康保險市場現(xiàn)狀研究

隨著我國經(jīng)濟的快速增長，人民生活水平顯著提高。近些年，全國城鎮(zhèn)居民家庭人均消費性支出不斷增加，而醫(yī)療保健費用作為其組成部分，其支出總額也在逐年增加，使得百姓肩上的負擔越來越沉重。我國社會保障體系中現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度覆蓋面雖比較廣，但保障程度尚不高，同時保障項目也尚不完全，因此，在一定程度上刺激了人們對更高保險保障層次的需求。商業(yè)健康保險就在這其中發(fā)揮了舉足輕重的作用，如何進一步有效發(fā)揮我國商業(yè)健康保險對社會醫(yī)療保險的補充作用就成為了一個亟待解決的問題，并以此來完善保險市場、發(fā)揮保險的風險管理功能，推進社會穩(wěn)定。基于此，本文擬在分析我國商業(yè)健康保險現(xiàn)狀、問題的基礎上，提出完善我國商業(yè)健康保險的建議。

一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）保費規(guī)模進一步擴大

近些年來，我國商業(yè)健康保險發(fā)展形勢良好，保費收入逐年大比例增加。據(jù)統(tǒng)計，短短11年內(nèi)，我國健康保險保費收入就從1998年的24.72億元人民幣升至2008年的585.5億元人民幣，增長了近24倍。

（二）組織形式與產(chǎn)品多樣化

我國商業(yè)健康保險市場的組織形式主要包括國有獨資保險公司、股份制保險公司、中外合資保險公司和外資保險公司分公司等四種。截至目前，我國保險市場上已有107家壽險和財險公司開展了健康保險業(yè)務，市場競爭激烈，健康保險產(chǎn)品供給充足。健康保險產(chǎn)品種類繁多，涵蓋了醫(yī)療保險、疾病保險、護理保險和失能收入保險。

（三）法律監(jiān)管逐步完善

2006年，《健康保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》）正式出臺，旨在為健康保險的經(jīng)營創(chuàng)造更好的監(jiān)管環(huán)境。《辦法》為了促進健康保險的專業(yè)化經(jīng)營，對經(jīng)營健康保險的公司提出了專業(yè)化經(jīng)營的基本條件。同時，《辦法》也對健康保險的經(jīng)營行為加以規(guī)范，對經(jīng)營行為提出了多項要求。《辦法》的實施，促進了健康保險的產(chǎn)品創(chuàng)新，滿足了廣大消費者的需求，突出了健康保險的風險保障功能，也更好的保護了被保險人的利益。《健康保險管理辦法》為健康保險的發(fā)展提供了政策支持，促進健康保險市場有序運行。

二、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展環(huán)境分析

（一）基于社會醫(yī)療保險的發(fā)展

在我國，政府對于城鎮(zhèn)居民社會醫(yī)療保障方面主要施行的是基本醫(yī)療保險制度。1998年12月14日《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》發(fā)布，標志著我國基本醫(yī)療保險制度初步形成。2007年7月10日，國務院發(fā)布《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，致力于逐步將基本醫(yī)療保險制度覆蓋到城鄉(xiāng)全體居民。近兩年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作持續(xù)進行，試點范圍也在逐步擴大，目前，已有300余個城市和地區(qū)加入到試點的行列中來。計劃到2011年，基本醫(yī)療保險制度將全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，并逐步提高基本醫(yī)療衛(wèi)生的普及性和服務水平。但是，在這十多年間，無論是改革還是深入推進，基本醫(yī)療保險一直遵循著“低水平、廣覆蓋”的基本思路，即覆蓋面積可不斷擴大，但保障水平仍不高，這也是由我國的基本國情所決定的。

（二）基于醫(yī)療保健服務消費水平

現(xiàn)如今，日益增長的醫(yī)療費用使得人們的負擔愈加沉重。據(jù)統(tǒng)計，2007年全國城鎮(zhèn)居民家庭平均每人全年消費性支出9997.47元人民幣，其中醫(yī)療保健費用為699.09元人民幣，約占6.99%。

實踐表明，在基本醫(yī)療保險制度下人們?nèi)詳[脫不了高額醫(yī)療費用的負擔，因此，這也在一定程度上刺激了人們對更高保障程度的需求。這其中，商業(yè)健康保險作為社會醫(yī)療保障制度的補充，旨在提高人民的健康管理水平，保障人民的生活水平。由此可見，人們對于商業(yè)健康保險存在很大的潛在需求。

三、我國商業(yè)健康保險發(fā)展面臨的問題

（一）我國商業(yè)健康保險發(fā)展空間小

從社會醫(yī)療保險的發(fā)展來看，商業(yè)健康保險的發(fā)展空間被縮小，僅包括社會基本醫(yī)療保險中規(guī)定的個人自付比例部分和醫(yī)療費用超封頂線部分、社會醫(yī)療保險不保的醫(yī)療項目、特殊藥品、醫(yī)療設施和服務機構等。《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》（即通稱為“新醫(yī)改方案”）的出臺，標志著社會基本醫(yī)療保險覆蓋人群進一步擴大，相反，商業(yè)健康保險的發(fā)展空間將會被縮小。對比世界上其他國家，我國給予商業(yè)健康保險的發(fā)展空間相對較小。以美國為例，在美國，醫(yī)療保險不屬于社會保險的范疇，因此商業(yè)健康保險擁有極大的市場，數(shù)據(jù)顯示，美國近七成人口購買了商業(yè)健康保險，商業(yè)健康保險發(fā)展突出。

（二）我國商業(yè)健康保險市場發(fā)展水平低

盡管我國商業(yè)健康保險保費增長迅速，但我國商業(yè)健康保險市場發(fā)展水平仍不高，表現(xiàn)在以下三個方面：第一，中國保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布的《2008年保險業(yè)經(jīng)營數(shù)據(jù)》顯示，2008年，我國人身保險業(yè)原保險保費收入約7447.4億元人民幣，其中健康保險保費收入約為585.5億元人民幣，僅占人身保險業(yè)原保險保費收入的7.9%；第二，保險密度小，按我國13.5億人口來計算，2008年健康保險密度僅為43.37元人民幣，遠遠落后于發(fā)達國家近萬元人民幣的數(shù)額；第三，保險深度底，2008年，我國國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）為30.067萬億元人民幣，同年健康保險保費收入為585.5億元人民幣，僅占我國GDP的0.19%，仍不足美國健康保險深度的10%。

（三）我國商業(yè)健康保險經(jīng)營專業(yè)化水平較低

從國際市場來看，商業(yè)健康保險經(jīng)營的專業(yè)化程度較高，保險公司與醫(yī)療機構形成了風險共擔、利益共享的合作機制。美國健康保險市場上的保險產(chǎn)品種類繁多，具有組合靈活、可按需選購的特點，消費者的選擇范圍很廣。同時，提供健康保險的保險機構繁雜，既有商業(yè)健康保險公司，又有非營利性的健康保險組織，各類健康保險機構紛紛采用健康管理模式直接參與醫(yī)療機構的管理。而在我國，健康保險只是作為保險產(chǎn)品而存在，對于健康風險的管控方面仍存在不足。

（四）我國商業(yè)健康保險中逆選擇現(xiàn)象及道德風險問題嚴重

我國商業(yè)健康保險中逆選擇現(xiàn)象及道德風險問題嚴重，主要表現(xiàn)在被保險人及醫(yī)療服務機構上。逆選擇是保險領域普遍存在的問題。一方面，在商業(yè)健康保險中表現(xiàn)為風險水平高的投保人即易發(fā)生疾病風險而發(fā)生醫(yī)療費用的人群更愿意參與風險分攤，進而投保商業(yè)健康保險，從而影響保險公司費率的計算；另一方面，參與商業(yè)健康保險的被保險人由于“有保在身”，不存在負擔過重醫(yī)療費用的憂慮，因此也不會將節(jié)約開支的治療方案作為首選。與此同時，醫(yī)療服務機構為尋求收益上的“最大化”，過度使用醫(yī)療資源，給患者增加醫(yī)療費用負擔的同時也增加了經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司的理賠負擔。被保險人與醫(yī)療機構服務人員的這種“默契”行為在現(xiàn)實生活中普遍存在，保險公司尚無法規(guī)避和阻止，一定程度上阻礙了保險公司的經(jīng)營和發(fā)展。

（五）我國城鄉(xiāng)居民普遍缺乏健康保險意識

在國務院加快推進和建設社會保障制度及社會醫(yī)療保險體系的當今，人們對于社會保險的作用愈加重視，很多人認為，自己已經(jīng)參加了社會保險，保障程度已經(jīng)足夠，沒有必要再去投保商業(yè)健康保險。可見我國商業(yè)健康保險的發(fā)展仍滯后于經(jīng)濟和社會發(fā)展的需要，盡管人們的確需要健康保險，但由于人們對于健康風險的管理意識不強，商業(yè)健康保險所占的市場份額仍無法大規(guī)模增加。

四、完善我國商業(yè)健康保險的建議

（一）加強政府、醫(yī)療服務機構與商業(yè)保險公司的合作

新醫(yī)改中明確指出，要加快建設醫(yī)療保障體系，即建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。要加快商業(yè)健康保險的發(fā)展，就要克服發(fā)展過程中的障礙，盡快解決遺留問題。在改革當中，應加強政府、醫(yī)療服務機構與經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司或?qū)�業(yè)健康保險公司的合作，以此來刺激各方的健康發(fā)展，取得多贏的效果，更能促進各部門服務質(zhì)量的提高，增強居民百姓的信任與支持。對于合作的內(nèi)容，有以下幾點設想與建議：

1．以區(qū)域為單位建立城鎮(zhèn)居民個人健康檔案

以區(qū)域為單位建立城鎮(zhèn)居民個人健康檔案，首先要求各單位和住宅社區(qū)對全體城鎮(zhèn)居民進行較為全面的體檢工作，并對體檢信息及時整理與發(fā)布，體檢所需資金由政府財政、醫(yī)療服務機構與商業(yè)健康保險公司共同承擔。這樣做的目的和所要達到的效果有二：第一，有助于城鎮(zhèn)居民了解自身健康狀況，對于自身存在病情做到早發(fā)現(xiàn)早治療，同時督促其對自身潛在的健康風險進行預防，規(guī)避風險或?qū)�風險發(fā)生后的損失減小到最低；第二，信息共享機制有助于商業(yè)健康保險公司對區(qū)域內(nèi)全體居民的健康信息進行匯總和整理，保險專業(yè)人才通過對信息的分析與整合，計算適用于該區(qū)域的保險費率，并設計創(chuàng)新出與該區(qū)域居民健康狀況相適合的健康保險險種，推動健康保險市場的發(fā)展。

2．繼續(xù)推行簽訂定點協(xié)議舉措，并允許更改協(xié)議對象

美國醫(yī)療管理計劃的經(jīng)驗表明，醫(yī)療財務風險分擔者應同樣包括醫(yī)療服務機構，而不是只是在保險人與被保險人之間進行分攤，從而拓寬了風險承擔者的范圍。醫(yī)療服務者應該分擔被保險人體弱多病的風險，不應該因被保險人過度使用醫(yī)療服務而受益，相反，應該鼓勵他們以高成效的方式為被保險人提供必要的醫(yī)護服務。健康保險公司與醫(yī)療服務機構簽訂定點協(xié)議，使被保險人到指定醫(yī)院就醫(yī)，在保證醫(yī)療服務機構中病患數(shù)量不減的同時又對其服務起到了約束作用。同時，此舉措也可對醫(yī)療服務機構的監(jiān)管提供方便，利于健康保險公司對被保險人的治療過程進行監(jiān)督。在國內(nèi)，第一家專業(yè)健康保險公司——人保健康的例子就是一個成功案例，該公司負責人稱，其公司與醫(yī)療機構合作，積極介入被保險人的就醫(yī)過程，監(jiān)督和控制醫(yī)療機構的不合理醫(yī)療行為，降低了醫(yī)療成本，有效避免了基金使用超支等問題。也就是說，眼下當務之急是要繼續(xù)推行這一舉措，使更多的協(xié)議雙方參與進來，在不斷的試驗中去檢驗和完善，最終總結出最為合理和適于施行的方案。另外，允許更改協(xié)議對象加強了競爭性，在競爭中略勝一籌的醫(yī)療服務機構便更能獲得百姓的信賴，鞏固其自身形象與社會地位。

3．商業(yè)保險公司分擔政府職能

在我國，社會保險的資金運作是通過國家財政支持的，如今，基本醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍逐步加大，與此同時，醫(yī)療費用也在不斷激增，這將會給國家財政帶來不小壓力。對此，提出如下兩點建議：第一，微調(diào)高個人自付比例或者微調(diào)低醫(yī)療費用封頂線，當然這并不意味著將以損害被保險人利益為前提。前提是調(diào)整的這一部分交由商業(yè)保險公司運作，并保證被保險人的補償額度不變；對于未參與商業(yè)健康保險的病患，鼓勵其參與商業(yè)健康保險，以此來換取更大的保險保障，這樣不僅使被保險人的利益不受影響，更潛移默化的促進著商業(yè)健康保險市場的開拓與行業(yè)的發(fā)展，在這一過程中，商業(yè)保險公司更應注重其服務質(zhì)量，以此獲得人們對與保險產(chǎn)品越來越強烈的認同感；第二，將大額醫(yī)療費用互助制度轉(zhuǎn)移給商業(yè)保險公司。在這里同樣是人保健康成功的例子，他們曾接受政府委托，以基金管理等方式參與了城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療等醫(yī)療保障事務，協(xié)助政府提高管理效率，尤其提高了基金使用效率，在一定程度上減少基金超支的問題。因此，可繼續(xù)在其他同樣具有專業(yè)技術的保險公司中進行推廣，有效地分擔政府的作用。

（二）加強監(jiān)管，完善法律體制

世界上大多數(shù)發(fā)達國家，在進行各項經(jīng)濟活動時都有完備的法律法規(guī)作支撐，保險經(jīng)營同樣如此。對于商業(yè)健康保險來說，無論是在以國家衛(wèi)生服務體制為主導實施全民福利性醫(yī)療保障的英國，還是在社會保險與商業(yè)保險相互競爭的德國，抑或是著重發(fā)展商業(yè)健康保險的美國，其發(fā)展都離不開法律的依據(jù)與支持。在我國，已經(jīng)實施的《健康保險管理辦法》為商業(yè)健康保險的經(jīng)營提供了規(guī)范準則，而對于監(jiān)管方面的法律以及商業(yè)健康保險參與全社會醫(yī)療保險體系的政策法規(guī)還有待完善，同時也亟待政策的支持。

（三）加強宣傳，提升人們的健康管理意識

對于我們中國人民來說，其實每個人都并不缺乏風險意識，就以最簡單的例子來說，人們之所以會到銀行存款，也無非是為了預防未來收入的不確定性以及為將來養(yǎng)老作長遠的規(guī)劃和保障。而對于健康保險，覆蓋率之所以不高，一定程度上是因為人們對于健康這個無形的附屬品的管理維護意識尚且不強。因此，對于商業(yè)健康保險，保險公司應該加強對健康理念的宣傳力度，以此來加強人們對于健康維護的重視程度。提升人們的健康管理意識可以對商業(yè)健康保險的發(fā)展起到很強的促進作用。

（四）加強保險公司的社會責任感

保險的職能決定了其在社會生活中的重要作用，其中很重要的一點是有利于安定社會以及人民生活。商業(yè)保險公司作為保險的經(jīng)營者，應該以更好的發(fā)揮保險職能為己任，不斷增強自身的責任感與競爭力。這就要求商業(yè)保險公司應自覺發(fā)揮其對社會的管理作用，應銘記社會賦予的職能與使命，使其經(jīng)營的保險業(yè)務能更好的發(fā)揮“社會穩(wěn)定劑”的作用。在參與社會服務的同時，保險公司的自身信譽能得到更好的顯現(xiàn)，品牌形象也能得到更好的維護，從整個保險行業(yè)來看，得到全社會的信任將為未來創(chuàng)造出更廣闊的發(fā)展空間。

五、結語

商業(yè)健康保險的健康發(fā)展在完善我國社會醫(yī)療保險體系的進程中起著舉足輕重的作用，在重點建設我國基本醫(yī)療保險制度的今天，全社會也應同樣關注商業(yè)健康保險的發(fā)展。而在其發(fā)揮對于基本醫(yī)療保險的補充作用時，仍舊存在著諸多問題，應盡快加以解決。解決的關鍵在于加強三方合作、政府監(jiān)管、宣傳力度及保險公司的社會責任感。今后應努力協(xié)調(diào)好各方利益，使商業(yè)健康保險能在健康、有效、充足的市場環(huán)境下得以長足的發(fā)展。

參 考 文 獻

1．陳文輝.健康保險管理辦法指引[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2007

2．黃占輝,王漢亮.健康保險學[M].北京:北京大學出版社,2006

3．江生忠.中國保險業(yè)發(fā)展報告2008[M].北京:中國財政經(jīng)濟出版社,2009

4．尚漢冀,李榮敏,黃云敏.健康保險與醫(yī)學統(tǒng)計[M].上海:復旦大學出版社,2007

5．王緒瑾.保險學[M].北京:經(jīng)濟管理出版社,2004

6．中國保監(jiān)會北京監(jiān)管局.北京保險業(yè)發(fā)展研究(2001-2005)[M].北京:經(jīng)濟科學出版社,2006.