中國商業健康保險發展戰略研究

目 錄

中文摘要……………..……….……….…………………………………………………………………2

前言…………………………………….…….…………………………………………………………………2

2.文獻綜述…………………………………….……….………………………………………………………3

3.發展現狀…………………………………….……….………………………………………………………3

3.1好的方面…………………….……….……………………….……………………………3

3.2存在的問題……………………….……….……………………….……………………………………5

4.結論與建議……………………….……….……………………….………………………………………5

4.1解決方法……………………….……….……………………….…………………………………………6參考文獻………………………………….……….……………………………………………………………7

內 容 摘 要

摘要: 20世紀90年代末以來,中國開始了城鎮職工醫療保險制度的改革,這為中國的商 業健康保 險創造了良好的發展空間。但是,從目前情況看 來,中國商業健康保險市場發展水平卻嚴重滯后。分析其原因,有來自傳統醫療制度的深刻影響和人們認識上的偏差,以及相關政策法規環境不配套等外部原因,也有保險公司面臨/四大障礙的內在因素所致。要促進其快速、健康發展,應該為商 業健康保險營造寬松的外部經營環境,堅持走專業化經營的道路, 積極 探索補充 醫療保險的商業化經營模式,制定科學的發展戰略,積極探索和建立新型風險管控體系。

關鍵詞: 商業健康保險 發展研究 道德風險

中國商業健康保險發展戰略研究

我國商業健康保險發展現狀

保費收入快速增長。近年來，我國商業健康保險市場一直保持著較快發展水平。表現為：一是經營主體數量不斷增加，到２００５年，有資格經營健康保險的主體增加到５０個以上。二是業務規模快速增長，１９９７年健康保險保費收入為１２．６７億元，２００４ 年， 健康險業務累計保費收人為２５９．９億元，２００５ 年１至６月即達到 １５７．６ 億元。三是年均增速超過其他人身險業務，１９９７年以來，健康險年均增速達 ５３．９７％， 遠遠高于壽險業務 ２６．１９％和意外險業務１３．３７％的年均增速。四是覆蓋人群逐步擴大， 據統計，２００５年 １－ ６月有效承保人次 ３．６３ 億人次。五是服務領域日益拓寬，不再局限于簡單的費用報銷和經濟補償，逐步向預防保健、健康教育、醫療指導等附加值服務的方向發展。六是產品種類迅速增加，目前已達３００多個。

產品體系日益完善。產品是市場競爭中最重要的工具,根據健康保險的市場需求情況制定正確的產品開發戰略是經營成功的基礎。由于缺乏明確的健康保險產品開發戰略,造成各公司提供的健康保險產品和消費者需求間有較大的差距, 產品種類較少,價格較高;定額給付的疾病保險產品多,補償性的醫療費用保險產品少;一年期的產品多,長期保障的產品少。筆者認為,健康保險產品開發應成立由 精算、核保、理賠、銷售 和其他健康 保險業務管理部門的專業人員共同組成的產品開發委員會來完成。同時, 健康保險的產品開發除了需要一定的業務管理系 統支持外, 保險公司的經營經驗和外部環境中的許多因素特別是能否對經營風險進 行有效控制是推出新產品的基礎。因此,在健康保險業務發展的不同階段應該 采取不同的產品開發戰略, 即產品開發應該本著先易后難的原則, 先開發住院醫療保險產品, 再開發綜合醫療保險產品,先開發定額給付的疾病保險產品和住院津貼保險產品,再開發完全費用型產品,先開發一年期產品,再開發長期和終身型產品。這一原則既符合健康保險風險控制工作的規律,實踐證明也是非常有效的。目前,各保險公司均不宜盲目開展門診醫療保險業務,如要開展此項業務,必須采取與醫療機構緊密結合的方式,如購買或參股醫療機構, 以便能直接向被保險人提供門診醫療服務,或者僅為投保單位或被保險人提供門診醫療保險金的管理服務。

參與醫療保障體系，初見成效。現階段, 關于補充醫療保險的經營模式, 國內主要有捆綁式經營和商業化經營兩種。前者是由政府的社會保障部門, 以基本醫療保險的方式來經營補充醫療保險,北京和上海均采用過這種模式。我們知道, 社會醫療保險是一種政府行為,具有強制性和非盈利性,而商業健康保險是一種契約行為,堅持自愿原則,以盈利為目的。在醫療保障體系中,社會醫療保險是 基礎, 保障基本醫療需求,而商業健康保險是對前者的重要補充, 因此, 兩者既要同步發展,實現優勢互補,同時又要各司其職,不可相互替代。目前,在發展補充醫療保險的過程中, 有些地方政府發文明令企業補充醫療保險只能由社保機構經辦,限制保險公司進入該領域, 這種做法實際上混淆了社會醫療保險與商業健康保險的界限,其弊端是顯而易見的。因此,將捆綁式經營模式逐步向商業化經營模式過渡,鼓勵商業保險公司積極參與企業補充醫療保險的市場運作,應該是補充醫療保險的發展方向。

（四）同時商業健康保險在發展的同時也面臨著一些問題

１、保險公司專業化程度低一是專業經營理念不到位。

健康保險是以發病率為依據而非以死亡率為依據，在風險特性、保險事故特點、風險控制理念和方法、精算原理等方面均不同于人壽保險，而健康保險長期處于附屬地位，使保險公司忽略了健康保險與一般保險的差別，還沒有形成專業化的經營理念。二是專業人才匱乏，風險管控能力弱。由于健康保險是以發病率為依據而非以死亡率為依據，對保險人員的醫學知識要求較高，而保險公司缺乏懂醫學技術的管理人員和銷售隊伍，核保核賠力量薄弱，風險識別能力較差。加之精算技術相對落后，業務管理規定不健全， 電子化建設水平低等原因， 影響了健康保險業務的推廣。三是健康保險產品開發缺乏科學性。保險公司經營健康保險時間短、樣本少，行業的數據又難以集中，可利用的數據很少，目前也沒有專門機構針對特定人群的發病率和基本醫療費用率進行數據搜集和統計分析工作，這使得險種設計缺乏數據支持，費率厘定缺乏科學性。

２、醫療保健市場不規范

根據國際經驗，健康保險能否控制住風險， 很大程度上依賴于醫療保健市場是否健全。長期以來，中國醫療機構實行的是“醫藥合業制度”，即在醫藥不分的前提下，醫院既擁有處方權，又擁有藥品專賣權，醫藥合營強化了醫院藥房的壟斷地位，在醫療機構補償機制不到位的情況下，易產生“以藥養醫”的現象。

３、醫療市場的公共信息不充分

尤其是不同地區、不同年份民眾的發病率以及各類疾病的平均費用,衛生行政部門沒有公布, 從而導致健康保險發展的基礎設施不足。離開這一信息基礎設施, 健康保險的精算基礎非常不牢固。實際上,提供并且發展這一基礎設施的責任, 正如修建高速公路的責任一樣,應該由政府來承擔。其實,政府在衛生領域促進信息的公開化、透明化,不僅對于商業健康保險的發展是一大利好,而且還能促進衛生政策決策的科學化,進而促進衛生領域公共管理水平的提高。可謂一舉兩得。

中國商業健康保險發展趨勢

（一）提高保險公司專業化經營管理水平

１、加強隊伍建設、加快人才培養。保險公司要采取培養和引進相結合的方式， 盡快培養精算、專業醫療、核保核賠、健康管理等方面的人才以及具有相關專業知識的高級管理人員，為專業化經營做好人才儲備。

２、建立專門的核保、核賠和精算體系。基于健康保險的風險控制特點， 制訂和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業技術工具；培養精算人才，探索精算方法，積累精算數據，加強精算評估。

（二）建立與醫療服務機構深入有效的合作機制

目前, 商業保險公司開發出來的健康保險險種不外乎兩種: 一種是與基本醫療保險的保障水平具有較強替代性的保險產品,該種產品交費低,保障程度也低,因而缺乏較大吸引力; 一種是與基本醫療保險相銜接的團體補充醫療保險 產品,該產品相對于個人健康保險而言,承保條件較寬松,保障程度較高,保險費率較低,有利于中國低收入群體、特別是 無基本醫療保險的群體獲得更全面的保障。同時,團體補充醫療保險作為一項員工福利計劃,保險公司的管理成本相對較低,逆選擇風險較小,應該是今后健康保險業務拓展的重點。可以說, 近年來中國商業健康保險市場的 迅速發展, 主要得益于補充醫療保險日漸市場化的大趨勢。現階段,關于補充醫療保險的經營 模式,國內主要有捆綁式經營和商業化經營兩種。前者是由政府的社會保障部門,以基本醫療保險的方式來 經營補充醫療保險,北京和上海均采用過這種模式。我們知道,社會醫療保 險是一種政府行為,具有強制性和非盈利性,而商業健康保險是一種契約行為,堅持自愿原則,以盈利為目的。在醫療保障體系中,社會醫療保險是基礎,保障基本醫療需求,而商業健康保險是對前者的重要補充,因此,兩者既要同步發展,實現優勢互補,同時又要各司其職,不可相互替代。目前,在發展補充醫療保險的過程中, 有些地方政府發文明令企業補充醫療保險只能由社保機構經辦,限制保險公司進入該領域, 這種做法實際上混淆了社會醫療保險與商業健康保險的界限,其弊端是顯而易見的。因此,將捆綁式經營模式逐步向商業化經營模式過渡,鼓勵商業保險公司積極參與企業補充醫療保險的

（三）探索新的經營模式

１、積極發展健康險第三方管理服務。其主要業務是與健康保險相關的管理服務， 在這其中收取管理費用而不承擔經營風險。通過第三方管理服務，可以改變過去開展單純風險承保業務的狀況，拓寬保險公司業務渠道和擴大覆蓋范圍

，控制不合理支出，增加保險公司服務社會的手段。

２、參股醫療機構。保險公司通過參股或控股等方式， 參與醫療機構管理， 與醫療服務提供者之間真正實現“風險共擔、利益共享”的統一體。

（四）營造快速發展的環境

１、爭取稅收優惠支持政策。一是爭取對長期健康保險業務或專業健康保險公司在所得稅方面給予一定的優惠政策。二是減免個人購買健康保險的所得稅，鼓勵和吸收更多的個人參加商業健康保險，緩解對基本醫療保險體系的壓力，提升保障水平。三是考慮雇主為雇員投保的團體醫療費用保險所繳付的保費可由雇主作為經營費用扣除，雇主所付的保費不作為被保險雇員的應稅收入。

２、完善監管法規。在《保險法》等相關法規中明確健康保險的定位， 將第三方管理服務納入保險公司經營范圍，出臺政策明確保險公司參股醫療機構的合法性。加快研究制定健康保險行業標準，爭取將更多政策。支持的內容以法規的形式確定下來。

３、創新宣傳方式，加大宣傳力度。保險公司和監管部門應以健康保險有關政策法規的出臺為契機，抓住典型賠付案例等焦點問題，預先、實時、主動宣傳商業健康保險在保障社會安定、促進經濟發展等方面的作用，大力普及健康保險知識，增強社會各界的保險意識。

（五）營造寬松的外部經營環境

１、給予商業健康保險應有的社會地位。可以說,沒有商業健康保險的積極參與,完善的醫療保障體系是不可能建立起來的。既然如此, 政府就應該支持它的發展,給它 一個 與社會醫療保險平等的地位,將其作為社會醫療保障體系的一個重要組成部分而納入其中,并以相關法律、法規等形式確定下來,使得商業健康保險與社會醫療保險共享管理成果、管理手段和管理設施。

２、財稅政策支持。大力發展商業健康保險,有利于完善社會醫療保障體 系, 減輕 政府的 負擔, 促進社會穩定和經濟發展, 是件利國 利民的 好事。因此,國家財稅部門應該給予一定的稅收優惠政策, 以鼓勵商業 健康保險 的快速發展。一是應允許經營健康保險業務的保險公司享受以下稅收優惠:保費收入免征營業稅,利潤免征所得稅。二是應允許參加商業健康保險的投保人,其繳納的保費和獲取的保險金享受以下稅收優惠:若企業 團體 投保的保費支出部分,可以在一 定額度內列入成本,在稅前列支;個人繳納的保費部分,不征收個人所得稅,且個人獲取的醫療保險金也不征收個人所得稅。

３、提高商業健康保險的社會認同感。保險公司應定期運用典型賠付案例,積極宣傳商業健康保險在保障社會安定、促進經濟發展等方面的作用,大力普及健康保險知識,增強社會各界的保險意識,以提高商業健康保險的社會認同感與親和力,使政府重視,政策支持,企業歡迎,百姓擁護。

４、 政府應在醫療保健市場中發揮積極的作用。由于醫療保健市場的特殊性和復雜性,非單方力量所能夠左右,因而政府在這一市場中的作用應受到足夠重視。從某種意義上說, 只要抓住了醫療保健市場中的主要矛盾,就從根本上控制住了商業健康保險的風險源頭。

參 考 文 獻

1.王延中:完善醫療保險制度改革的幾個問題,經濟學家, 2000( 3) 。

2.李振軍:淺談我國醫療保險的發展趨勢,保險研究,1999( 2) 。

3.郭士征:關于上海大力發展補充醫療保障的方策研究,財經研究, 2000(1) 。

4.鄧玉政:商業醫療保險是職工醫療保險的重要補充,保險研究, 2000( 2) 。

5.陳滔:職工補充商業醫療保險需求及其解決方案6, 財經科學,2001( 4) 。

6成思危主編:5中國社會保障體系的改革與完善 北京,民主與建設出版社, 2000。

7.葉白梅:淺談制約商業醫療保險發展的因素及對策[ J] 1

福建金融,2002, 6: 35- 36.