用循證醫學指導臨床合理用藥(一)

一、文獻綜述

循證醫學的興起掀起臨床醫學的深刻變革。它的目的是提高醫療保健干預的效率，幫助人們制定遵循證據的醫療決策，以推動醫藥發展，保證醫療，教學,科研，制藥各個環節優質高效，節省資源，避免重復性勞動，以最小的投入，創造盡可能大的效益，再重大衛生決策上不致失誤。它的治療方法選擇根據當前人體試驗結合個人臨床經驗；根據當前可得到的最好證據；格局是否利大于害；提倡考慮病人的需要，以病人為中心，關心最終結局及生命質量。它要求臨床醫生轉變以經驗為依據的決策方式，設法尋找最好的客觀證據來指導臨床實踐，將患者自身的臨床征象和通過系統研究所得到的最好證據明智地精確地用于對人體患者的照顧，循證醫學要求臨床工作必須清楚各種診療手段是否有證據，以及證據的力度如何，這是循證醫學的精髓所在。作為臨床工作者，開發合理的藥物治療手段，不僅需要循證醫學做指導，而且尚需要臨床藥學工作者予以協助。循證醫學理論的實踐對于確保用藥合理，開展臨床藥學工作，將會起到推動作用。

在臨床上不合理用藥不僅造成藥品資源浪費，而且也是造成藥品不良反應的重要因素，所以如何合理用藥一直是大家的關注點，隨著醫學的快速發展，大量新藥不斷開發和問世，制劑不斷翻新和改進，結合臨床醫師提供有力幫助的同時也使醫師用藥的選擇范圍不斷擴大和更加復雜，使醫師在面對大量的藥物信息時往往難以對用藥方案及時做出正確選擇和判斷，因此如何更好的解決合理用藥的問題已迫在眉睫，所以循證醫學的發展為解決這一問題提供了新的思路。

循證醫學指導臨床藥學實踐就是臨床藥師收集.評價科研證據文獻，評估其在治療方案中的作用，并以此做出臨床藥物決策的臨床實踐方法。具體的步驟為：第一，提出與藥物治療方案有關的問題，一個理想的問題應該包括4個要數：患者或人群，干預措施或暴露因數，結局、對比。第二，圍繞提出的問題去尋找證據，這一步為循證醫學實踐獲取最佳證據奠定了堅定的基礎。第三，采用流行病學的質量評價標準對得到的證據的真實性、可靠性和實用性進行評價，隨后得出結論，對肯定的最佳證據推薦臨床應用，對有害的建議停止臨床應用，對無證據的建議進一步研究，。最后，是要不斷更新證據，將證據有機的應用到臨床實踐。在臨床醫學實踐中應注意循證醫學是征詢證據的醫學，但是絕不是簡單的文獻檢索和生硬的臨床指導。國外有許多循證醫學庫，常用的如：PubMed,OVID醫學數據庫，CL等，國內也有一系列生物醫學數據庫，如中文生物醫學期刊文獻數據庫，中國期刊全文數據庫，中文科技期刊數據庫等，還有一系列的循證醫學相關網站。因為醫學期刊數量、種類繁多，文獻質量良莠不齊，臨床醫生必須具備鑒別優劣、去偽存真的能力，以便找到最好的證據并應用到臨床實踐，。即使是優秀雜志上的優秀論文也不能盲從。如：：PubMed上可以查到這樣的文獻，有美國SWOG,ECOG和RTOG組成的協作組主持至今為止涉及最大宗病列，觀察時間最長的前瞻性隨機對照研究0099，比較了同期化、放療加輔助化療與單純放療的療效，結果5年無進展生存率、總的5年生存率聯合組均明顯優于單存放療組（58%和29%、67%和37%）。然而在香港、臺灣、大陸等鼻咽癌高發區卻未能重復上述試驗結果。所以，有人懷疑0099的真實性，因為即使的單純放療的5年總生存率也不會低到37%，即使0099的試驗真實可信，其結果也不一定適合亞洲高發區人群。所以臨床醫生要有鑒別，有批判的接受檢索到的論文，要注意該論文所使用的方法，適用的條件等等，而不能盲目的套用試驗結果，針對臨床上某一具體問題，應廣泛的尋求相關證據，然后結合具體問題以對臨床實踐做出正確的指導。循證醫學的實踐，即重視個人臨床經驗，有強調采用現有的、最好的研究依據。作為優秀的臨床醫師，應該即具備豐富的臨床經驗，又能依據現有最新的科學依據來指導臨床實踐，兩者缺一不可。這種現有的最好科學依據，主要指臨床研究依據、基礎理論或動物試驗等依據。因為種屬差異，一種治療方法在動物身上或理論上的效果，并不等于在人體上的實驗效果，這種實際效果需要臨床驗證。