超高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張的臨床療效觀察并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

  超高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張的臨床療效觀察并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
             景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院外5科       付成  李薇 計(jì)勝水
    目的：探討精索靜脈曲張行超高位結(jié)扎手術(shù)方式安全性，觀察術(shù)后療效及并發(fā)癥情況。方法：對(duì)景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院2008年6月至2009 年9月間收治的40例精索靜脈曲張患者，通過(guò)開(kāi)放手術(shù)及腹腔鏡兩種手術(shù)方式，均實(shí)現(xiàn)第三腰椎橫突平面的超高位結(jié)扎，觀察病人術(shù)后恢復(fù)情況、復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：40例患者出院時(shí)靜脈曲張顯著改善，隨訪5個(gè)月，復(fù)發(fā)1例，精子計(jì)數(shù)、成活率均恢復(fù)正常范圍，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0．05）。結(jié)論:超高位手術(shù)方法治療精索靜脈曲張具有治愈率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，是一種安全有效的手術(shù)方式。
【關(guān)鍵詞】超高位結(jié)扎    精索靜脈曲張

　   精索靜脈曲張（Varicocele ）[1]是因精索靜脈血流淤積而造成精索蔓狀叢（靜脈血管叢）血管擴(kuò)張，迂曲和變長(zhǎng),可伴有睪丸萎縮和精子生成障礙，多發(fā)于青壯年，是男性不育癥的常見(jiàn)原因之一,嚴(yán)重的影響患者生活治療與男性不育，手術(shù)仍然是目前主要的治療方法。我院自2008年6月至2009年9月采用超高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張40例,現(xiàn)報(bào)告如下.
1 臨床資料
1.1 病案資料
    回顧我院自2008年6月至2009 年9月治療的40 例精索靜脈曲張患者的臨床資料。年齡14 ～ 43 歲， 平均28．4歲。左側(cè)31例，右側(cè)9例。臨床表現(xiàn)主要為患側(cè)陰囊有墜脹感、隱痛，步行或站立過(guò)久則癥狀加重，平臥休息后癥狀可緩解或消失，部分患者因婚后不育來(lái)診體檢時(shí)發(fā)現(xiàn).
1.2 手術(shù)方法
    按照患者自愿的原則及病情需要采用開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)兩種治療方案：①腹膜后途徑：腰麻，髂前上嵴內(nèi)側(cè)兩橫指，作長(zhǎng)約3 cm 切口，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，牽開(kāi)腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，腹膜后精索，打開(kāi)精索鞘膜，分離靜脈后雙重結(jié)扎。②腹腔鏡組〔3例〕：全麻下取平臥頭低位，臍下沿弧形切口，氣腹針穿刺成功后，造CO2氣腹，氣腹壓達(dá)10~12 mmHg 時(shí)拔出氣腹針， 依次置入10mm Trocar 及腹腔鏡，觀察無(wú)副損傷后，在腹腔鏡監(jiān)視下， 于臍下5 cm 左右腹直肌外緣分別穿刺5 mmTrocar，置入操作器械，于內(nèi)環(huán)上方2 cm，順精索血管T 形切口腹膜，分別游離曲張的靜脈，分別用4 號(hào)絲線雙重結(jié)扎，不剪斷血管，檢查無(wú)遺漏的靜脈及出血,結(jié)束手術(shù).術(shù)后按外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理，臥床休息5天，常規(guī)給予抗炎止血治療。
2 結(jié)果
   本組40 例患者均行超高位精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù).手術(shù)順利，開(kāi)放手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間35 min，術(shù)后第2 天下床， 3 ～ 5 d 出院；腹腔鏡手術(shù)手術(shù)時(shí)間50min,術(shù)后6h下床,2～3d出院，出院時(shí)曲張靜脈明顯改善或消失。隨訪5個(gè)月，1例病例復(fù)發(fā),余39例精子計(jì)數(shù)、精子成活率、精子形態(tài)均有顯著改善，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥.
3 討論
    精索靜脈曲張是導(dǎo)致男性不育的常見(jiàn)病因之一，發(fā)病率為10％ ～ 20％，在男性不育中，精索靜脈曲張的發(fā)病率為21％ ～ 42％，明顯高于普通人群［1］。原發(fā)性精索靜脈曲張的治療應(yīng)根椐有無(wú)臨床癥狀、靜脈曲張程度以及有無(wú)并發(fā)癥等區(qū)別對(duì)待。對(duì)于輕度無(wú)癥狀者可不予以處理， 癥狀輕微且無(wú)并發(fā)不育癥者可采用托起陰囊、局部冷敷以及減少性刺激等非手術(shù)方法處理。對(duì)癥狀明顯或已引起睪丸萎縮、精液質(zhì)量下降及造成不育者則應(yīng)積極手術(shù)治療［2］。
    本組病例中，無(wú)論是腹膜后途徑還是腹腔鏡途徑手術(shù)方式，選擇結(jié)扎部位均實(shí)現(xiàn)在在精索內(nèi)靜脈與髂外血管交叉點(diǎn)之上進(jìn)行結(jié)扎，相當(dāng)于第三腰推橫突平面，我們命名為超高位結(jié)扎。避免了第二處?kù)o脈鉗夾造成回流受阻的可能［3］。而腹股溝管精索靜脈結(jié)扎術(shù)目前普遍開(kāi)展的手術(shù)方式，對(duì)改善癥狀及不育有一定的效果，但由于其結(jié)扎部位距離陰囊近，靜脈分支多，結(jié)扎很難完全，復(fù)發(fā)率高，且腹股溝區(qū)精索靜脈結(jié)扎術(shù)須分離提睪肌，易損傷提睪肌動(dòng)脈以及輸精管動(dòng)脈，分離中如損傷睪丸動(dòng)脈，極易引起睪丸萎縮;超高位腹膜后小切口精索靜脈結(jié)扎術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)切口小，對(duì)肌肉鈍性分離，創(chuàng)傷小，手術(shù)部位精索靜脈粗，分支少，分離血管容易，手術(shù)時(shí)間短［4］;腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷小，由于腹腔鏡的放大作用，對(duì)睪丸動(dòng)脈的辨別更加清楚， 可行保留睪丸動(dòng)脈的單純精索靜脈高位結(jié)扎，由于術(shù)中不需要分離提睪肌，避免傷及精索外血管及輸精管動(dòng)靜脈，這些均有利于防止睪丸萎縮的發(fā)生,也可以很容易發(fā)現(xiàn)精索外的伴行靜脈，有效地防止了漏扎，明顯降低復(fù)發(fā)率.
    根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo), 精索靜脈曲張超高位結(jié)扎術(shù)后在精子計(jì)數(shù)、精子活率、正常精子形態(tài)方面優(yōu)于經(jīng)腹股溝結(jié)扎組病例[5、6];在術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥方面, 腹股溝組復(fù)發(fā)率達(dá)28．1％，顯著高于超高位結(jié)扎組（P ＜ 0．05）,并發(fā)癥發(fā)生率為25．0％，顯著高于超高位結(jié)扎組（P ＜ 0．05）[4].結(jié)合我院2008年6月以前采用經(jīng)腹股溝管精索靜脈結(jié)扎治療精索靜脈曲張病例和08年6月以后采用超高位腹膜后小切口、腹腔鏡治療病例的臨床觀察和統(tǒng)計(jì),后者手術(shù)復(fù)發(fā)率較前者降低13個(gè)百分點(diǎn),并發(fā)癥無(wú),精液質(zhì)量亦有明顯好轉(zhuǎn).所以我們認(rèn)為超高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張較傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝管術(shù)式有著較好的臨床效果,應(yīng)大力提倡.

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