胰十二指腸腫瘤圍手術(shù)期觀察及護(hù)理

近年來(lái)，胰十二指腸的發(fā)病率逐年上升，已成為我國(guó)人口死亡的十大惡性腫瘤之一。根治性手術(shù)切除是目前治療胰十二指腸腫瘤唯一有效方法。患者全身情況差、手術(shù)范圍大、并發(fā)癥多、危險(xiǎn)性大。為此，加強(qiáng)圍手術(shù)期的治療與護(hù)理技術(shù)對(duì)提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥和死亡率，極為重要。我科自1997年1月至1999年12月，共根治胰十二指腸腫瘤54例，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期的治療和細(xì)致觀察、護(hù)理，療效滿意。現(xiàn)將護(hù)理療效如下：
1. 臨床資料
54例患者，男性36例、女性18例，年齡在40~82歲，其中80歲以上8例。臨床表現(xiàn)：上腹痛和上腹部飽滿不適、進(jìn)行性黃疸（無(wú)痛性）、消瘦乏力、發(fā)熱、腹部可觸及腫塊。
實(shí)驗(yàn)室檢查，血尿淀粉酶增高50%（27/54）、總膽紅素、直接膽紅素增高4(4%（3/54），CEA、POA、PCAA、CA19-9均增高100%（54/54）。定位診斷：B超：可見(jiàn)胰膽管擴(kuò)張100%（54/54）、CT和核磁共振100%（54/54）。
54例患者根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)位置和腫瘤浸潤(rùn)情況，施行了胰十二指腸根治性切除術(shù)，32例無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、22例有并發(fā)癥發(fā)生，在圍手術(shù)期進(jìn)行妥善處理和仔細(xì)的護(hù)理下痊愈出院。

2. 觀察和護(hù)理
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備
2.1.1 心理護(hù)理
胰十二指腸腫瘤患者術(shù)前的心理狀態(tài)比其他腫瘤術(shù)前心態(tài)還要差。除了手術(shù)給患者帶來(lái)不同程度的恐懼憂慮之外，由于頻繁嘔吐、腹脹、腹痛、皮膚瘙癢，使患者的情緒處于高度緊張狀態(tài)，護(hù)理人員向病人家屬清楚交代施行手術(shù)的必要性、可能取得的效果、手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥以及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程的注意事項(xiàng)，以取得病人和家屬的信任，同時(shí)也使他們有一定的思想準(zhǔn)備。
2.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持
補(bǔ)充能量是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，90%以上病人都有不同程度的黃疸、凝血功能差、手術(shù)危險(xiǎn)大為了提高手術(shù)耐受力和減少并發(fā)癥，1.術(shù)前要進(jìn)行1周充分準(zhǔn)備，包括補(bǔ)充血容量?慢性脫水、低鉀的糾正，輸入人體白蛋白、新鮮血漿、胃腸外補(bǔ)充維生素K1以改善凝血機(jī)制、糾正低蛋白血癥，口服膽鹽減輕內(nèi)毒素血癥，如有貧血，則予以輸血。2.對(duì)于高消耗分解代謝的病人使用氨基酸、20%脂肪乳劑。3. 胰十二指腸腫瘤病人糖尿病的發(fā)生率比普通人群得多，一旦檢查證實(shí)，應(yīng)使用胰島素控制血糖在7.2~8.9mmol/L、尿糖（+）~（-）范圍內(nèi)，要避免胰島素過(guò)量因?yàn)榈脱�糖比高血糖危險(xiǎn)更大。
2.1.3 呼吸道的準(zhǔn)備
胰十二指腸腫瘤術(shù)后肺部并發(fā)癥機(jī)會(huì)多，術(shù)前應(yīng)采取預(yù)防措施。嚴(yán)格忌煙最好2周以上，教會(huì)病人進(jìn)行胸式呼吸鍛煉，有助于防止術(shù)后膈 萎陷、肺部感染和低氮血癥。我科54例患者有吸煙史32位，術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行深呼吸鍛煉者，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為0。
2.2 術(shù)后護(hù)理
患者回病房后取平臥位，神志清晰取半臥位。24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)控血壓、脈搏，保持各種引流管有效吸引，保證靜脈通暢，記錄24小時(shí)出入量，注意口腔和皮膚護(hù)理，此外，還需做好以下護(hù)理：
2.2.1 腹腔內(nèi)出血的觀察及處理
胰十二指腸根治術(shù)，因手術(shù)范圍大、吻合口多，最易出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。早期應(yīng)密切觀察腹腔引流液的性質(zhì)和量，應(yīng)注意腹腔內(nèi)出血往往不能通過(guò)腹腔引流表現(xiàn)出來(lái)，也就是說(shuō)不能完全依賴(lài)腹腔引流。我科22例有并發(fā)癥發(fā)生，出血占12例，其中6例腹腔出血已經(jīng)有很多，而腹腔引流量不多，甚至沒(méi)有。所以必須結(jié)合病人全身情況進(jìn)行分析，一旦患者在術(shù)后出現(xiàn)煩躁、口渴、脈快、低血、失血休克表現(xiàn)時(shí)，首先應(yīng)考慮腹腔出血的可能。一旦明確診斷，予以止血藥物，如：立止血2~4ｕ靜脈點(diǎn)滴、補(bǔ)充血容量、輸血等抗休克治療并密切觀察生命體征，必要時(shí)立即手術(shù)探察、止血。
2.2.2 應(yīng)急性潰瘍觀察及處理
胰十二指腸根治術(shù)后5~7天，最易出現(xiàn)并發(fā)癥是應(yīng)急性潰瘍。應(yīng)急性潰瘍的出現(xiàn)與手術(shù)創(chuàng)傷較大、病人應(yīng)急程度較低、體內(nèi)激素分泌增加有關(guān)，因此，為減少應(yīng)急性潰瘍的發(fā)生，在手術(shù)前應(yīng)使病人做好充分準(zhǔn)備，以減少精神應(yīng)激，術(shù)中盡量縮短時(shí)間，術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)支持和必要的代謝調(diào)理，以降低應(yīng)激程度和增加組織修復(fù)能力。予以雷尼替丁0.15+NS20ml Bid靜脈注射或信法丁40-60ｍｇ＋NS20ml Bid靜脈注射等酸藥物，并給予抑制胃腸道、胰膽等激素分泌和對(duì)胃腸道粘膜有保護(hù)作用的生長(zhǎng)抑素。我科發(fā)生應(yīng)激性潰瘍7例，經(jīng)過(guò)以上方法控制都得到滿意效果。
2.2.3 胰瘺的觀察及護(hù)理
胰瘺是胰十二指腸根治術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是根治術(shù)后早期死亡的主要原因。隨著胰吻合技術(shù)的提高，胰瘺的發(fā)生率大大降低。我科54例胰十二指腸根治術(shù)，僅發(fā)生1例胰瘺。胰瘺不僅與患者全身情況、醫(yī)生的操作機(jī)能有關(guān)，而且與感染有關(guān)。感染可以增加胰瘺的發(fā)生，胰瘺也與增加感染的程度有關(guān)。一旦發(fā)生胰瘺，早期應(yīng)保持胰液引流通暢，可使用善得定0.2mg q8h皮下注射，或用施他寧3000u+5%GS500ml維持24小時(shí)，并予以腸外高能量靜脈營(yíng)養(yǎng)等支持療法，合理使用有效抗菌素。
2.2.4 腹腔內(nèi)感染的觀察及護(hù)理
我科胰十二指腸根治性手術(shù)術(shù)后發(fā)生腹腔感染2例。腹腔內(nèi)感染主要是由于術(shù)中胃腸、膽道細(xì)菌感染所致。另外病人對(duì)細(xì)菌的抵抗力減弱，也有一定因素。如：高熱、營(yíng)養(yǎng)障礙、低蛋白血癥等，故除做好術(shù)前準(zhǔn)備外，手術(shù)醫(yī)生無(wú)菌隔離，防止感染憂關(guān)重要。術(shù)后護(hù)理人員各項(xiàng)操作都要按無(wú)菌操作技能完成。術(shù)前可預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在麻醉手術(shù)前半小時(shí)至1小時(shí)開(kāi)始靜脈輸入抗菌素，術(shù)后予以足量合理抗菌素來(lái)預(yù)防治療感染。胰十二指腸根治術(shù)后患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期進(jìn)入恢復(fù)期，護(hù)理人員做好飲食指導(dǎo)和保健指導(dǎo)相當(dāng)重要，鼓勵(lì)患者床上適當(dāng)活動(dòng)，飲食應(yīng)以高維生素、高蛋白、低脂、易消化食物、少量多餐避免過(guò)飽造成腹部不適，術(shù)后第十天能基本在床周?chē)�活�?dòng)。