淺析我國城鎮醫療保險制度

淺析我國城鎮醫療保險制度
 
[摘 要]  醫療保險是構建和諧社會、促進安定團結的重要手段，也是解除國民后顧之憂從而擴大內需的重要機制。加強當前我國醫療保險制度的研究，使這項惠及民生的制度不斷地得到改進和完善，具有十分重要的現實意義。社會醫療保險制度在建立之后,我國參保公民的醫療費用負擔明顯降低,生活質量顯著提高。然而,我國的社會醫療保險制度也存在著很多不足,從而極大地限制了該項制度在更大范圍上發揮作用。改革我國的社會醫療保險制度成為發揮該項制度優越性的迫切需求。
[關鍵詞] 淺析  城鎮醫療保險制度  建議
 一、 醫療保障制度的定位和功能特點
 醫藥衛生問題包括兩個方面：一是誰來提供醫療服務，是醫藥衛生事業問題；二是誰來支付醫療費用，是醫療保障問題。醫療保障制度既是社會保障體系的重要組成部分，即民眾的安全網、社會的穩定器；又作為醫療費用的主要支付方，是醫藥衛生體系的重要組成部分，因而也是醫改的重要領域之一。
 醫療保障的主要目標是合理組織財政資源，滿足與經濟發展水平相適應的醫療資金需求，簡言之，就是“有錢看病”。這么一個看似簡單的問題卻是公認的“世界難題”，其主要特點和難點：一是涉及系統多，包括個人、組織、政府、社會，相互之間關系錯綜復雜；二是必須通過購買醫療服務才能實現保障功能，與養老保險等其他社會保險相比，增加了購買醫療服務的環節，管理服務的難度和復雜程度明顯增加；三是供求關系難以測定，醫學技術的發展無止境，人民對生命和健康的期望無止境，而資金的籌集有限，特別是隨著老齡化進展，供求矛盾將更加突出。
 醫療保障與醫藥衛生事業直接相關、相互影響、密不可分。醫療保障功能必須通過購買醫療服務來實現；同時，醫療保障購買服務的過程中，也將對醫藥衛生事業的發展起到促進作用。一方面醫療保障體系的不斷健全，將為國民健康提供穩定資金來源，這些資金最終全部通過購買服務的方式轉化為醫療衛生機構的收入，為醫療衛生事業發展提供穩定的資金來源；另一方面醫療保障機構作為全體參保人員利益代表，在購買醫藥服務的過程中，將發揮對醫療機構的監督、制約、引導作用，有利于形成外部制衡機制，規范醫療服務行為，促進醫藥衛生體制改革和醫療機構加強管理。

 二、當前我國醫療保險制度建設存在的突出問題，主要有以下幾個方面：
 1.我國醫療保險制度醞釀多年，雖出臺過許多改革的版本，但是在現實中還缺乏統一細化的操作規程來保障制度的2.城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險和社會醫療救助制度還未能實現無縫對接。具體表現為“四難現象”：一是三項制度在待遇設計上沒有進行全局統籌規劃，缺乏必要的銜接性。二是城鎮醫療保險和新型3.社會醫療保險中的道德風險正在成為經濟社會改革必須面對的問題。大致有三種表現方式：第一類風險表現為參保人的過度消費。第二類風險表現為醫療服務提供者的誘導需求和過度供給。第三類風險表現為醫患合謀。在信息不對稱的市場上，因為機會主義傾向而導致的道德風險，其后果不僅是日益增長的醫療保險費用4.到目前,我國還缺乏一套系統的、行之有效的醫療保險預警機制。所謂危機預警機制，是指醫療保險管理方對市場的風險進行監視、分析、評價、推斷、預測，根據風險程度事先發出警報信息，提示決策者警惕市場風險，并采取措施對市場風險進行防范。5.隨著老齡化水平提高，我國醫療保險、醫療保障的可持續發展面臨著越來越嚴重的挑戰。衛生部部長陳竺透露，預計2015年中國的人均期望壽命將比目前提高1歲，達到75歲，到2020年2歲，達到77歲，這將更加凸顯看病費用增加的問題。

 三、改進城鎮醫療保險制度的可實施性建議
 黨的十七大已經確定了2020年覆蓋城鄉居民的社會保障體系基本建立的宏偉目標。按照中央的要求，近期醫療保障工作的基本思路是：堅持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的基本方針，加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系，逐步實現人人享有基本醫療保障。當前重點是加快完善城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合和城鄉醫療救助4項制度，從重點保大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標準，并做好制度之間的銜接。
 1、擴大覆蓋面，盡快實現全民醫保的目標。主要措施：一是全面解決歷史遺留問題。在將關閉破產國有企業退休人員全部納入城鎮職工醫保的基礎上，爭取2010年統籌解決其他關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保問題。二是推進大學生參保。將新入學大學生全部納入城鎮居民醫保，已經參加商業保險的大學生做好銜接，保障其基本醫療。三是加大推進靈活就業人員、農民工等參保力度，落實選擇參保政策，提高參保率。四是新農合參合率繼續保持較高水平。同時，按照全民醫保的目標，探索建立引導各類人員長期參保的機制，減少有病參保、無病退保的“逆向選擇”。
 2、提高并均衡醫療保障待遇水平，保障人民群眾基本醫療。主要措施：一是提高封頂線。2010年所有統籌地區城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合統籌基金最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入和全國農民人均純收入的6倍以上，今后隨著經濟社會發展，繼續提高。二是提高住院醫療費報銷比例。2010年城鎮居民醫保和新農合政策范圍內住院費用報銷比例達到60%以上，職工醫保政策范圍內住院費用報銷比例也要有所提高。同時，考慮均衡職工醫保、居民醫保和新農合的待遇水平，不斷縮小差距，促進社會公平。三是進一步降低大病、重病患者個人負擔。在規范相應的治療指南和疾病治療服務包的基礎上，逐步探索解決白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病患者個人負擔過重的問題。四是拓寬保障范圍。2010年城鎮居民醫保門診統籌擴大到60%的統籌地區，新農合門診統籌達到50%（力爭達到60%）的統籌地區，爭取用2-3年時間在全國全面推開，逐步解決人民群眾常見病、多發病的醫療費用負擔問題。五是加大醫療救助力度。在資助城鄉所有低保對象、五保戶參保的基礎上，對其經醫保報銷后仍難以負擔的醫療費用給予補助。逐步開展門診救助，取消住院救助病種限制。探索開展重特大疾病救助辦法。
 3、加強醫療保險管理，提高基金使用效率。主要措施：一是從2010年開始編制包括醫療保險在內的社會保險預算，使基金管理更加科學、規范。基金結余較多的地區，通過編制“赤字預算”等辦法，擴大覆蓋面，提高待遇水平，限期釋放過多的結余。二是提高醫療保險統籌層次，2011年基本實現市級統籌，增強基金共濟能力。參保人數較少、共濟能力差的省區，逐步探索實現省級統籌。三是加強醫療服務管理，推行定點醫療機構分級管理等制度，充分發揮醫療保險對醫療服務的監督和制約作用。四是改進支付方式，推行按人頭付費、按病種付費、總額預付等，2010年選擇部分臨床路徑明確的疾病進行試點，逐步在有條
 4、改進醫療保險服務，方便參保群眾。主要措施：一是推行直接結算，減少個人墊付醫藥費用，著力解決參保人員“跑腿”和“墊支”問題。以“一卡通”為重點，完善醫療保險信息系統。2010年80%的統籌地區實現醫療費用醫保機構與醫院直接結算，個人不墊付醫藥費用。二是以異地安置退休人員為重點，改進異地就醫結算管理服務。通過提高統籌層次，減少異地就醫人數；推進省內聯網結算，盡快實現同省跨城市異地就醫直接結算；探索建立區域經辦機構協作機制，逐步解決參保人員跨省異地就醫結算問題。三是做好基本醫療保障關系轉移接續工作，做到手續簡便、流程規范、數據共享，方便廣大參保人員接續基本醫療保險關系和享受待遇。四是充分利用社會資源，探索委托具有資質的商業保險機構等提供醫療保障服務，最大限度方便參保人員。
 5、配套推進醫藥衛生體制改革，加快城鄉一體化基本醫療保險醫療服務體系建設
 （1）大力支持醫藥衛生體制改革，切實推動基層醫療衛生服務體系建設。對參與醫藥衛生體制改革并實行國家基本藥物制度及零差價的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等一級及以下定點的公立醫療機構，提高門診醫療費總額控制指標。
 （2）健全農村醫療保險服務網，方便農村參保居民就近獲得基本醫療保險服務。將實現了鄉鎮衛生院掛鉤扶持管理或一體化管理，并達到規范化、標準化建設的農村基層醫療衛生服務機構，逐步納入到基本醫療保險定點范圍，進一步方便參保人員就近就醫。
 醫療保險制度是我國社會保險的重要組成部分，醫療保險改革成功與否直接
 關系到社會保險改革的成敗。我們在醫療改革過程中應遵循循序漸進的原則，不能一蹴而就，也不能保守被動。在結合各地情況的基礎上，采取有步驟、有計劃的方針，推動我國的醫療保險事業不斷發展。