論醫療損害賠償糾紛案件若干問題的法學思考

 
論醫療損害賠償糾紛案件若干問題的法學思考
    近年來，法院審理的大量醫患類糾紛案件均是因為醫療過程中的損害事件而引發，醫療損害賠償糾紛
案件已成為目前社會公眾普遍關注的熱點和焦點問題之一。國務院出臺的《醫療事故處理條例》頒布施行后，
各地法院受理的醫療損害賠償糾紛案件普遍呈上升趨勢，越來越多的醫療損害賠償糾紛尋找司法救濟的解決。
途徑然而，由于我國在此方面的立法相對滯后和不統一，導致司法實踐中觀念認識上的差異和法律適用上的
混亂，相同性質的案件在不同法院審理常出現差別很大或完全相反的判決結果醫患糾紛是目前社會熱點問題
之一，這類糾紛大多是患者認為醫療機構及其工作人員的醫療行為不當，造成了自己身體上的傷害，要求賠
償因而與醫療機構發生糾紛。為解決爭議，患者和醫院越來越多地尋求司法救濟。但是，由于法治本身的局
限性、立法的滯后性及醫療活動的特殊性，人民法院在審理這類案件中遇到了一些問題，本文擬就這些問題
作以分析，以期對這類案件的審理有所裨益。
    
    
    一、關于醫療損害賠償糾紛責任和概念
    1. 醫患糾紛逐漸成為社會各界關注的焦點，因醫療損害提起的訴訟亦呈逐年上升趨勢， 所謂醫療事故
就是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理造成患者人身損害的事故。對于醫療糾紛民事責任的歸責原則，國內外都存在著截然不同的兩種主張，一種是過錯責任原則，即認定醫療事件的當事人應當承擔民事責任必須以存在過錯為基礎。有過錯才承擔責任；沒有過錯就不承擔責任。另一種是無過錯責任原則，即只要有損害事實發生，就不問當事醫生是否存在過錯便直接確定民事責任。持這種看法的人將醫療服務類比高度危險作業，認為醫療服務的對象是人的生命健康，由人的生命健康的極端珍貴性決定，醫療服務是高風險的職業，這種職業性質本身就決定了從業者應負有特別注意義務。因此，只要違背這項義務，給病員造成損失，不管其存在過錯與否，都要承擔責任。
    2. 醫療事故的概念是醫療事故處理的基本問題。所謂醫療事故，根據國務院頒布的《醫療事故處理條例》第二條、是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動追，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。這一概念的界定，較之以前的《醫療事故處理辦法》有了很大改進，將醫療事故界定由以前的“直接造成病員死亡、殘廢、組織器官導致功能障礙的”修改為“造成患者人身損害的事故”，范圍上有所擴大，有利于保護更多的受害者。另外《條例》這一規定還明確了醫療機構也屬于醫療事故的責任主體，而且醫療機構必須是按照國務院1994年2月發布的《醫療機構管理條例》的規定取得《醫療機構執業許可證》的機構。

     二、醫療事故民事責任的性質
 談醫療事故的損害賠償，有必要先談醫療事故民事責任的性質。弄清了性質，才能找到可供賠償的依據。關于醫療事故民事責任的性質，有幾種不同的觀點：一些學者認為醫療事故民事責任是一種契約責任。持這種觀點的人認為，醫療機構或醫務人員與病人通過真實意思表示建立并形成契約關系，醫療機構或醫務人員沒有盡到謹慎的義務而致使醫療事故的發生，因而應承擔相應違約的契約責任。此種觀點在大陸法系某些國家的判例和解釋中較為盛行。另一些學者認為，醫療事故民事責任屬于一種侵權責任。此種觀念的人認為，醫療機構的義務人員由于其過失的醫療行為導致了醫療事故的發生，因此應當承擔侵權的民事責任。持此種觀點的多數是英美法律的國家。還有一些人認為，受害的患者因發生醫療事故既可以提出器樂關系上的損害賠償的請求權，也可以提出侵權責任上的損害賠償請求權，二者是在請求權上的一種競合，二者可擇其一選擇行使這一請求權。在美國的一些法院中持此種觀點。還另有一些人認為，民事責任是一種有選擇性的侵權責任，即選擇侵權責任。筆者很贊同最后這種觀點，理由是：
 1、契約責任中的損害賠償通常只針對的是財產損害，而在侵權責任重，受害者除請求財產的損害外，還可以請求精神上的損害。有這樣一則新聞：18年前，妻子生孩子時，接產醫生竟將一枚長約2厘米的鋼針留在了身體里。18年間，妻子疼痛難忍，不能過夫妻生活。丈夫為此懷疑過妻子的忠誠，妻子感到愧對丈夫而面對誤解，又無言以答，兩人幾近離婚。就是這枚2厘米的鋼針，毀掉了這對夫妻長達18年的幸福。在此期間，妻子所遭受的身體痛苦不言而喻，而夫妻所遭受的精神折磨，更是常人難以想象的。因此，該產婦或其丈夫既可以提出身體損害賠償的同時，還可以提出精神上的損害賠償。
 2、如果依契約的違約責任處理，則難以適用侵權行為事先免責無效的原則，這樣對患者的權益保護是不利的。因此，在一般情況下，對于醫方的醫療過失行為可依據侵權行為事先免責無效的原則追究醫方的民事責任，有利于保護患方的合法權益。根據最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第八項的規定，因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。因此，在侵權責任中一般由受害患這承擔的舉證責任已經轉給了由醫療機構承擔舉證責任，這樣不僅解決了保護患者權益方面存在的缺陷，也同時有利于醫療糾紛公正、高效的得以解決。如上所述，醫療事故以“過失造成患者人身損害”為前提，這也就決定了醫療事故具有不同其他醫療糾紛的性質。
    三、關于醫療事故過失與責任的區分及當前醫療事故糾紛的特點
   （一）、醫療事故過失與責任等級區分
 醫療事故分為四級：一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。具體分級標準由國務院衛生行政部門定。如何對醫療事故進行等級劃分，劃分醫療事故等級的依據是什么呢？條例是根據對患者人身造成的損害程度來劃分醫療事故的。這里有兩點需要說明：一是醫療事故損害的是“人身”這一客體，這種損害可能是死亡或殘疾，也可能是由于器質性損害導致的功能障礙。對于由于醫療事故而導致的患者精神損害，在醫療事故的分級中沒有考慮，因為，精神損害沒有一個客觀的判定標準。但是，醫療事故對患者及其親屬的精神傷害是存在的，雖然在醫療事故劃分的等級中沒有考慮，但是在對患者的賠償中，必須有所體現，因此，在條例規定的賠償項目中，明確了在對患者人身傷害賠償的同時，規定了對精神損害的賠償，即精神損害撫慰金。二是醫療事故等級的劃分依據的是醫療過失行為對患者人身的損害程度。損害程度是通過損害的后果來體現的，其標準也是可以制定的。這里沒有考慮醫務人員在醫療事故中的責任程度，但是，條例規定了在醫療事故鑒定和賠償中應當明確和充分考慮這一因素。
 、當前醫療事故糾紛的特點 醫療糾紛不同于其他糾紛，有其獨特的特點，把握好這些特點，對處理這類糾紛有很大的幫助。因為任何一種糾紛的解決方式，無論是訴訟、仲裁，還是調解和和解，在糾紛的解決過程中只有與所要解決的糾紛的特點相適應，才能更好地發揮其解決糾紛的功能。目前，醫療糾紛主要有如下特點：
 第一、醫療事故糾紛中，醫患雙方的地位在某種程度上是不平等的，患者一方很明顯處于一種弱者地位。與消費者很相似，醫療糾紛中當事人的地位是不平等的。就醫學知識的掌握而言是不平等的，但是否知識和技術上的不平等就必然帶來法律地位上的不平等呢？答案應該是否定的。可以說在民事法律關系中，醫療單位和患者都是平等的民事主體，雙方的法律地位是平等的。如果當事人一方利用自己在知識和技術上的優越地位而主張其在法律上的優勢，在法律上是不允許的。正是由于醫生掌握了醫療技術，構成了患者給付金錢購買醫療服務的基礎，雙放在此過程中，醫務人員掌握了醫療技術，為患者提供醫療服務，患者給付一定的金錢購買這種服務，雙方是典型的醫療服務合同關系。雖然在治療過程中，患者相對處于被動接受的地位，但并不能因此而否認雙方法律地位的平等性。醫療果實損害賠償最為明顯的特點是，賠償要求是作為普通個體的患方向擁有專業知識的醫方提起的。在醫療服務合同中，醫方和患方在醫療糾紛領域所擁有的知識與認識能力的差別帶來當事人之間交易地位的明顯差異，在醫療關系中，患方處于弱者地位，患方與掌握專門醫學知識的醫療人員相比缺乏對治療相關情況的了解，這就使得患方在糾紛解決中容易收到不公平的對待而無法有效地保護自己的合法權益，保護弱者是現代立法的特征之一，因此，在解決醫療糾紛過程中，要注意避免因當事人雙方之間地位的不平等而導致患方的權益受損，從而有效地保護患者一方的合法權益。
 第二、醫療事故的責任認定，就是要通過醫療事故技術鑒定機構的鑒定，主要解決是否屬于醫療事故，認定醫療事故的責任程度大小。 針對醫療事故責任認定專業性強的特點，《醫療事故處理條例》〔簡稱《條例》〕第三章規定：醫療事故技術鑒定的機構是醫學會。那么，醫學會就是醫療事故技術鑒定的法定機構。只有醫學會專家組作出的鑒定結論才是最權威的、具有最高法律效力的結論，其他機構無權認定。 但是，不少人認為，專家的鑒定并不是處理醫療糾紛的必須程序，而是可以權選擇的。對于不屬于醫療事故引起的醫療糾紛，如果事實清楚或依一般的常識即可判斷出責任的歸屬，糾紛的解決就無需要經過醫療鑒定。對于較為復雜的醫療事故糾紛，如果依一般認識不能作出是非判斷，專家的鑒定有利于認定事實、分清權責，使醫療糾紛公正、合理得以解決具有十分重要的作用。筆者認為，司法實踐中，針對醫療糾紛這一特點，處理該糾紛時，不應依賴專家鑒定。雖然專家鑒定對糾紛的解有一定的促進作用，但專家鑒定也只是認定事實、查清是非的一種方法。如果有其他事實和證據，也可以不采用鑒定的結論。筆者很贊同此中觀點。理由是： 1、醫療鑒定結論僅僅判斷的是是否構成醫療事故，而對事實、性質及是否具備侵權民事責任的構成要件無法查明，司法實踐中，給法院采信時缺乏可操作性。 2、醫療事故技術鑒定，按其法律屬性而言，是醫療技術事故鑒定部門對醫療部門在醫療行為中是否存在重大過失的一種結論，是醫療行政部門對醫療單位進行行政處罰的主要依據，但并不是法院審理醫療糾紛案件的唯一依據。3、我國《民事訴訟法》第七十二條第一款規定：“人民法院對專門性問題認為需要鑒定的，應當交由法定的鑒定部門鑒定，沒有法定鑒定部門的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定。”由此可見，民事訴訟法》規定的鑒定結論必須是發生在訴訟過程中，且必須是“人民法院認為需要鑒定的”而決定鑒定的。所以訴訟前當事人雙方提請有關鑒定部門所作出的鑒定結論不是訴訟法中的“鑒定結論”，它不具有鑒定結論的效力。而在訴訟過程中，人民法院委托醫療事故鑒定機構對有關問題所作出的鑒定結論，才具有鑒定結論效力。我認為司法實踐中，人民法院在審理此類案件時，對當事人提供的鑒定結論，應綜合其他證據進行分析、判斷，以事實為依據，以法律為準繩，公正的處理案件，而不受鑒定的局限。4.醫療損害賠償糾紛近年來成為社會關注的焦點。焦點的背后,蘊涵著對該類糾紛在理論研究與審判實務中一些基本問題的分歧。在醫療損害賠償的解決方面,需要注意以下問題:第一,要把依法保護患者的合法權益與保護醫學健康發展有機結合起來。第二,由于醫療過程的復雜性、專業性以及突發性等特征,醫生擁有很大的自由決定治療的空間,必須強調誠信原則在醫療過程中的重要性,通過立法對醫療者施加一定義務來平衡醫患關系。第三,醫療過錯直接對病人的健康權利和生命權構成危害,任何司法保護都只能是間接手段,預防和避免過錯的發生以及對患者利益的侵害才是最重要的。
 四、損失賠償如何衡量雙方的利益
 醫療損害賠償糾紛案件最終都會落腳于賠償問題上。目前患者索賠的難點一是損失賠償如何考慮各種因素，在當事人中實現公平，至少是利益平衡，否則息訴工作難做。依據《條例》的規定，醫療事故賠償項目有醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、殘疾用具費、喪葬費、被扶養人生活費、交通費、住宿費以及精神損害撫慰金。《條例》規定賠償項目及標準與《民法通則》規定的其他人身損害賠償有較大的不同，如不賠償營養費及出院以后的護理費。筆者認為，有過錯的醫療行為侵害的是患者的生命健康權，這屬于《民法通則》調整的范圍，即侵害公民身體造成傷害的，侵害人應當承擔民事賠償責任。對于《條例》和《民法通則》關于人身損害賠償項目和標準的不同。法院在處理醫療損害賠償糾紛案件時，應當準確地適用法律。《醫療事故處理條例》是國務院制定的行政法規，側重于行政管理的角度，對于出現的醫患糾紛經醫療事故技術鑒定后構成醫療事故的，在行政上如何進行賠償作出規定。《條例》在技術鑒定、賠償范圍、賠償標準及如何進入司法審判程序都作了規定，但法院處理醫療損害賠償糾紛案件仍不僅限于因醫療事故造成的損害賠償糾紛，《民法通則》仍然是解決醫療損害賠償糾紛案件的主要法律規范。《條例》比之以往的《醫療事故處理辦法》只能說是更加細化和完善了，更加符合《民法通則》基本法的精神。但《條例》終究屬于衛生行政部門確認醫療事故的等級及其處理的行政性法律規范，不屬于民事實體法律規范，其與《民法通則》不是特別法和普通法的關系，而且條例只對構成醫療事故的案例進行賠償，只是糾紛發生后行政調解解決糾紛的手段之一，大量的醫療事故案件需要通過訴訟方式解決。因此《民法通則》作為基本法，其調整的范圍應涵蓋醫療損害賠償。但《民法通則》的適用，并不排斥條例的適用。這些都是審判實踐需充分注意和正確把握的問題。
    二是精神損害賠償數額的確定。依據《條例》規定的精神損害撫慰金標準較低，按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過６年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過３年。這樣的賠償標準，患者難以接受。但患者由于醫療機構的過錯，的確造成了的損害，而且有些損害是根本無法挽回的，這樣的補償根本無法使當事人服判息訟。依據最高人民法院關于精神損害賠償的司法解釋，各個省、地區高級人民法院根據本地區的經濟狀況確定精神損害賠償的最高限額，例如陜西省確定精神損害賠償的最高限額為6萬元，這個數額根本無法補償某些因嚴重醫療過錯造成患者精神上的痛苦和折磨，同時也不能達到通過懲罰形式使得醫院積極改正目前的醫療作風，控制醫療損害產生的源頭。目前，法官面對這種狀況也無能為力，只能依法進行裁判，徹底解決這個問題還有待于司法理念的變革和司法環境的改善。
 三是醫療費難以準確計算來支付患者實際所需費用總額。《條例》要求患者的治療結束后才能主張賠償。如果患者尚未結束治療，雙方就醫療行為是否造成損害或損害賠償數額發生爭議,法院是中止審理，還是對此部分費用暫時不判，等治療結束后讓患者再行起訴？這對法院來講是兩難選擇。 目前，法院一般只裁判患者實際發生的醫療及其他費用，不處理后續費用。當事人對于繼續發生的費用有爭議，可以另行起訴解決。這種做法應當說是嚴格地“以事實為依據，為法律為準繩”，法官履行了自己的職責，本無可厚非。但是，這樣的判決不能從根本上消滅紛爭，有效地補償當事人所遭受的損失，保護當事人的合法利益。當事人極有可能上訴，這樣不僅增加了訴訟成本，也浪費了審判資源，更有甚的是這種做法傷害了人們對司法追求正義價值的信仰,對人民法院工作不滿。在當前的形勢下，我國的民事審判工作貫穿著法律效果和社會效果的統一原則，它要求審判實踐中應將法律推理和法律價值結合起來，將法律條文的準確適用和司法目的的實現結合起來，將法律意識和大局意識結合起來，將法制的原則性和靈活性結合起來，避免顧此失彼。【4】具體到醫療損害賠償糾紛案件的賠償問題上，筆者認為法官的裁判至少應當使受到身體傷害的患者維持生命、恢復身體健康有經濟上的保障。為達到這一目標，法官應當全面考慮患者的身體狀況和經濟狀況，采取多種方式判決醫療機構支付患者的醫療費。譬如，判決醫療機構分次審查醫療費且分期付款的義務、對后續醫療費用進行評估后由醫療機構一次性付清、建議衛生行政部門設立醫療賠償基金，醫療機構參加醫療事故保險等。
參考文獻：
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