論醫患糾紛的有關法律問題

 論醫患糾紛的有關法律問題
[摘 要] 醫患糾紛醫患糾紛一直是全社會關注的熱點問題。當前醫學科學技術和醫療機構規模迅速發展，醫療水平日益提高，但由于各種原因，隨之而來的醫療損害賠償糾紛也越來越多。所以，如果充分理解醫患糾紛中存在的法律關系和法律問題，規范醫患行為，就可減少醫者和患者之間的誤解和矛盾，確保醫院正常的醫療工作秩序，從根本上緩和醫患矛盾，重建醫患關系的信任與和諧。
[關鍵詞] 醫患糾紛　醫療責任　醫療責任的性質
 醫患糾紛，是專指發生在患者與醫療機構之間的，包括醫療糾紛在內的所有民事權益的爭議，也就是說，患者在醫院就診過程中不僅存在醫療行為引發的糾紛，還有可能發生醫療診療行為以外的其他民事權益爭議，如名譽侵權、隱私權、肖像權、處分權、知情同意權，就診者在醫院地上摔倒受傷、財物被盜等情況。這些糾紛不是因對醫療診療行為有異議所引發的，不屬于醫療糾紛，不受醫療事故處理條例的調整，屬于民法通則調整的范疇。因此醫患糾紛是一個大的概念，外延廣泛，是專指發生在特殊主體之間，即醫方和患方之間的所有民事權益爭議。
 一、醫患糾紛的歷史性和普遍性
1、在20世紀90年代中期之前，人們對醫患糾紛尚不甚關心，醫療市場還處于賣方市場，患者基居于弱勢地位，處理的主要依據是《醫療事故處理辦法》，引起社會的關注。
到了20世紀90年代中期，人們對醫患糾紛給予了空前的關注。標志是在1998年中國消費者協會對消費者投訴的“憤怒”程度排行榜，醫療投訴“名列”第5位。這時期從輿論導向看，除了《健康報》外的報刊，在關注醫患糾紛時，多數觀點明顯向患者傾斜。
 2、從1999年起，輿論對醫患糾紛的關注開始趨于理智，人們開始冷靜地看待醫患雙方，新聞媒介的醫患糾紛熱逐漸降溫。各地的不同案例均限于個案的報道，不再有對醫務界整體的貶伐。對《醫療事故處理辦法》的修改工作已提到日程上來，逐步形成了依法處理醫療事故爭議和醫患糾紛的共識。
 3、2001年12月21日公布的《關于民事訴訟證據的若干規定》對醫患糾紛中舉證責任分配作了規定，2002年4月4日國務院第351號令公布了《醫療事故處理條例》，這兩個新的法規與司法解釋的施行，給目前醫療事故爭議和醫患糾紛的處理提供了有力的法律保障。
 二、舉證醫患糾紛事例，追溯緣由
 據《金陵晚報》２００４年１０月２２日報道，南京市婦幼保健院發生了一起大規模醫院沖突事件，三起醫療糾紛的患者代表與醫院進行了一番類似于“集體談判”樣的交涉，談判未果，引發在醫院封堵沖砸事件。醫患糾紛現引起各方關注，已成為社會焦點、熱點問題，并且一直發展到暴力解決，可能為醫療行業所始料不及。但說“始料不及”又好像不確切，因為幾乎任何進行過這樣交涉的各方當事人都會預感到“一場風暴的來臨”。
 為什么會發生醫患糾紛激化到導致暴力行為？讓我們對醫患糾紛的發生和處理狀況做個描述性分析吧：
 公權力弱化致使醫療糾紛退而求其“私”醫療過程中發生醫患糾紛是不可避免的，就如同交通出現交通事故糾紛一樣。眾所周知，公權力的干預——交通警察或司法部門，是交通事故糾紛解決的主要機構，盡管目前有關規章表明，在有限的事故發生情形下，當事人可自行協商解決，但是，這些“私了”措施只起到提高糾紛解決效率和迅速緩解交通壓力的作用，并不能將大部分糾紛推向雙方當事人自行解決。
 反觀醫患糾紛，盡管兩年前《醫療事故處理條例》出臺，以及最高人民法院提出“舉證責任倒置”的司法解釋，在一定程度上達到了使醫患糾紛處理有序化和解決訴訟門檻過高的目的。但是，實踐中公權力對醫患糾紛的干預仍然有限。
 在行政方面，因為醫療事故技術鑒定過去被說成是有“老子為兒子鑒定”之嫌，于是，衛生行政部門就在醫療事故的調解和處理上退避三舍，行政干預過程（本應強化）轉化為由弱化行政控制的醫學會組織進行醫療事故技術鑒定（此行為當屬于準公權力，然而還沒有給予行政復議和訴訟的權利）。在司法方面，訴訟門檻降下來了，有關訴訟案件也增加了，但是，冗長的審理過程、沉重的訴訟成本、不可確信的公正性都成為當事人在醫患糾紛中不可承受之負擔。
 三、醫患糾紛中存在的法律關系和法律問題
 對醫患法律關系的認識上的欠缺直接影響了人們對醫患關系的認識和對醫療糾紛的處理。要正確認識醫患法律關系，必須先對作為普通社會關系的醫患關系到有所認識。
1、醫患關系的法律性質 醫患關系的法律性質，即醫療糾紛法律關系的性質，是指醫療糾紛屬于何種法律關系。
 在診療過程中，醫患之間的關系是民事法律關系，而非行政法律關系，亦非經營者和消費者的關系，亦不完全是民事合同關系。其理由主要是：　  （1）醫院和患者之間的法律地位平等，雙方相互獨立，這正對應了民事法律關系的主要特征。醫患之間沒有隸屬關系，也就是既不存在職務上的上、下級關系，也不存在一方當事人可以依據職權而支配對方的情形。醫療機構不是醫療行政管理機關，對患者不行使、也不受托行使國家權力。顯然，醫患關系絕對不是行政法律關系。　　（2）醫院和患者之間是一種平等、自愿、等價有償的交換關系。患者要獲得醫療服務，就必須支付相應的對價。在這里，主要體現為患者獲得診療活動，其中包括對患者疾病的檢查、診斷、治療及其相關的一系列活動，都以支付醫療費用為必要條件。換言之，在一般情況下，患者不支付對價，也就得不到相應的診療活動，盡管由于醫療收費仍然堅持執行政府的指令性價格，不能采取市場調節的隨行就市，患者支付的對價不一定符合市場價格，但不可否認醫療關系具有有償性，醫患之間是一種等價有償的交換關系。　  （3）患者的掛號行為以及醫院出具掛號單的行為分別構成了醫療合同訂立過程中的“要約”和“承諾”，醫患雙方的意思表示達成了一致。有時在緊急情況下，在急診中往往來不及掛號，醫生就為患者進行施救，但卻不能據此認為雙方沒有達成合意，對此應認為成立事實上的契約關系，患者送往醫院和醫生的救治行為形成事實上的契約關系。患者可以事后掛號，交納診療費用，而醫生不可以未進行掛號而拒絕救治。患者與醫院在“要約”與“承諾”之后達成一致的意見就是把自己的醫療問題交給醫院，醫院在該法律關系中的義務就是運用其專業知識，對患者交付的醫療問題予以處理，而不是與患者協商研究如何處理。就如同我們把其他的技術性工作交給相關的專業人士處理一樣，在具體的技術環節中，我們并沒有也無法與其進行專業領域的溝通。[邵俊武：《論醫療糾紛民事訴訟的若干問題》，《政治與法律》2002年第3期，第47頁]　　（4）國家對醫療機構的某些強制性規定，如對醫療收費、藥品價格的強制規定以及對醫生訂立合同自由的限制，即當患者發出“要約”時，醫方負有承諾的義務。這些并不影響和改變醫患關系本身固有的法律屬性。　
 （5）雖然患者必須支付醫療費用才能獲得醫療服務，但醫院不是一般的商業經營機構，醫院的醫療行為不完全是一種商業行為，醫院同時擔負著探索人類健康的科學使命，也肩負社會文明進步的重任。醫患之間的利益關系是一致的，都是以恢復健康、緩解病痛為目的。認為醫患關系的法律性質亦不完全是民事合同關系。因為，醫患關系除了醫療契約外，還有無因管理和強制醫療兩種特殊形式。醫療事務的無因管理，是指醫師在沒有約定義務和法定義務情況下，為避免患者的生命健康利益受到損害，自愿為患者提供醫療服務的行為，因此行為而在醫師與患者之間產生一種債權債務關系。醫療事務無因管理關系，主要是基于以下三種情形：一是醫師在醫院外發現昏迷之患者而加以治療；二是對自殺未遂而不愿就醫者，予以救治；三是特定的第三人將意識不明或不能作意思表示的患者送到醫院時，如果該第三人沒有負擔診療報酬的意思，醫院與患者間的診療行為的基礎則是無因管理。強制醫療包括醫師的強制診療義務和患者的強制治療義務。所以，認為將醫患關系的法律性質定位為民事法律關系，更為確切，也更為全面。　　2、醫療責任的性質根據2002年4月4日國務院頒布的《醫療事故處理條例》的規定，醫療責任是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害而引起的責任。由于各國對醫療責任性質的認識不一，對于醫療責任不同的國家采取了不同的法律制度加以調整。當今主要觀點如下：　　（1）合同責任說 　　醫療機構或醫務人員與患者依合意形成醫療服務合同關系，醫療機構或醫務人員未盡謹慎治療義務導致發生醫療事故，患者或其家屬可依醫方不履行或不適當履行合同而要求醫方承擔賠償責任。　　（2）侵權責任說　　醫療機構或醫務人員導致醫療事故發生的過失行為是侵權行為，應按侵權行為追究醫療責任，即侵權責任。英美法系國家普遍持此觀點。　　（3）請求權競合說　　醫療責任既符合違約責任的構成要件，同時又符合侵權責任的構成要件。患者因發生醫療事故，既享有契約上的請求權，又有侵權法上的損害賠償請求權，患者可以選擇行使一種請求權。醫方的醫療責任構成違約責任與侵權責任的競合。患者可以基于契約上的請求權以及侵權法上的損害賠償請求權擇一行使以保障自身的合法權益。因為：
 a、依醫方與患者合意訂立的醫療服務合同規定，醫療機構或醫務人員應負違約責任，因為提供醫療服務的一方有義務謹慎細心不因其過錯發生醫療事故，否則即違反合同義務。而同時，依侵權行為法規定，醫療機構或醫療人員應負醫療事故的侵權責任，因為醫方導致醫療事故發生的過失行為侵犯了患者的生命健康權，其違反了不得非法侵害他人人身的法定義務。
 b、違約責任是合同當事人不履行合同或者履行合同義務不符合約定時，依法產生的法律責任。其承擔者違反的是約定義務，在醫方與患者合意形成醫療服務合同以后，依該醫療合同，患者有權請求醫方為其治療，醫方有義務按照醫療合同謹慎細心地為患者提供醫療服務。當發生醫療事故之后，患者依醫療合同享有契約上的請求權，但該請求權其實在雙方當事人訂立醫療服務合同之后已經產生，醫療事故的發生只是這一請求權的實現條件而已。換言之，即使不發生醫療事故，這一請求權仍然存在。同時，在醫療事故發生之后，另一基于侵權行為的損害賠償請求權隨之產生，這一請求權是伴隨著醫方的侵害患者人身的過失行為而產生的。在此，侵權責任的承擔者違反的是法定義務。此兩種請求權的產生時間先后有別，二者是相互獨立的，不可混為一談。認為醫療責任僅歸屬于違約責任或僅歸屬于侵權責任的觀點不足取。醫療責任符合違約責任與侵權責任的構成要件，是二者的競合。          　　　　　　c、我國合同法第122條明確規定：“因當事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產權益的，受損害方有權選擇依照本法要求其承擔違約責任或者依照其他法律要求承擔侵權責任。”也就是說，患者既可提出契約上的請求權，又可提出基于侵權行為的損害賠償請求權。在普通法系國家的審判實踐中，如美國，法院比較強調根據過失侵權行為的辦法作為追究醫療責任的基礎。但在一些情況下，也允許病人根據合同得到救濟。[李志敏、王漢亮：《試論醫療責任》，《法學研究》1988年第5期，第52頁]在此處，醫療責任是合同責任與侵權責任的競合這一點顯而易見。
  四、對借法律之手減少醫患磨擦的期待
 醫學的發展的特殊性和現行的法律沖突越來越明顯，越來越不可調和，將來希望能有一部將法律界與醫學界相互協調發展的的特殊性法律出臺，促進醫學突飛猛進，再上一個新的層次，來為人類戰勝疾病而服務，由此，我們建議：
  1、將醫療責任保險象車輛交強險那樣作為法定保險，強制購買。   　 2、建立政府、醫療機構、醫務人員三方共同投保的醫療責任保險機制。由于我國醫療機構是帶有一定福利性的公益事業，醫療收費未按成本計價，政府投入又嚴重不足，醫療責任保險和醫療賠償更是沒有進入成本。醫院的收入只能勉強維持一般性運轉，很多中小醫院生計維艱，發生較大醫院糾紛賠償往往使醫院倒閉。政府應當從稅收中拿出一定比例作為醫療責任保險基金投入，醫院和醫生也要承擔相應比例。    　3、建立醫療責任賠償基金，由醫院管理協會或醫師協會管理，統一調配使用。基金來源，一是醫療機構按照規模級別、手術臺數、出院人數繳納，二是醫務人員按照職稱繳納，三是接受社會捐助。   　 4、保險企業要積極主動做好醫療責任保險工作。要科學合理地制定保險費率及保險條款，為醫療機構提供方便、及時、快速、優質的保險服務。    　5、設立醫療糾紛調解處理機構，發揮社會中介組織作用。醫療糾紛調解處理機構受保險公司委托，應當配備臨床醫學、藥學、衛生法學和保險等專業人員，專門從事醫療糾紛調解處理工作，是化解醫療糾紛的“緩沖帶”，是把醫務人員從醫療糾紛困擾中解脫出來的關鍵環節。   　 6、建立醫療責任分擔制度，降低職業風險。主要應包括醫療責任豁免制度、損害賠償限額制、醫療侵權歸責原則的合理選擇以及舉證責任的合理分配等。

注釋　　
參考文獻1、崔建遠：《民事責任三論》，《吉林大學社會科學學報》1987年第4期.
2、吳崇其、莊國臣《關于醫療糾紛若干法律問題的探討》 法律出版社  2003年3月第1版
3、王才亮著：《醫療事故與醫患糾紛處理實務》，2002年7月版。