我國社區衛生服務模式分析

一、社區衛生服務模式理論綜述1

二、發達國家社區衛生服務模式經驗借鑒1

三、我國社區衛生服務模式現狀剖析3

四、改善我國社區衛生服務模式對策建議6

內 容 摘 要

社區衛生服務是我國對醫療保障制度建設的探索、研究的熱點課題。社區衛生服務在全國各地被作為城鎮醫療衛生體制改革的突破口,獲得了快速發展并不斷深化。但社區衛生服務目前只是比較孤立地開展了一些服務,受醫療水平和財政投入的限制,社區衛生服務未能發揮其應有的作用,如何能夠更好地突破現有條件的約束和限制,充分發揮縱向合作的高水平。

我國社區衛生服務模式分析

隨著醫療體制改革和醫療保險體制改革的不斷深入,作為國家衛生服務和體制改革的一項重要政策和解決群眾"看病難、看病貴"問題的突破口和重要措施,我國的社區衛生服務正從發展初期轉向高速發展期。

一、社區衛生服務模式理論綜述

社區衛生服務(Community Health Services)是指無性別、無疾病差別的向社區人群提供連續、綜合和協調的第一級接觸衛生服務。衛生部等十部委在《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》中指出：“社區衛生服務是社區建設的重要組成部分，是在政府領導、社區參與、上級衛生機構指導下，以基層衛生機構為主體，全科醫師為骨干，合理使用社區資源和適宜技術，以人的健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點，以解決社區主要衛生問題、滿足基本衛生服務需求為目的，融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務功能等一體的有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務。”社區衛生服務是一種能適應生物—心理—社會醫學模式發展的新型服務模式，在提供第一級接觸的服務項目中具有無可替代的優勢地位，被國際社會公認為實施初級衛生保健的基本戰略。發展社區衛生服務可以適應人口老齡化、疾病譜的改變，帶動和促進醫療保險制度，藥品生產流通體制和醫療救助制度等方面的改革與發展。其不僅是滿足居民基本衛生保健需求最方便、最有效的一種方式；是實現“人人享有衛生保健”，獲得基本健康保障，實現衛生服務可及性與公平性的迫切要求和有效手段；同時也是增強衛生服務功能，提高衛生服務效率，改善衛生服務質量，優化衛生服務體系，有效控制醫療費用不合理增長的根本途徑。

二、發達國家社區衛生服務模式經驗借鑒

社區衛生服務起源于西方發達國家，經過幾十年的探究與實踐，一些發達國家已逐步形成較為成熟的社區衛生服務運行及管理模式，使社區衛生服務在各自國家得以深入持續發展，其中有許多值得我們學習借鑒之處。據統計，目前國際上有三種較具代表性的社區衛生服務運行及管理模式，一是以澳大利亞、德國等國家為代表的國家計劃管理模式；二是以英國為代表的國家經營管理模式；三是以美國為代表的以私營為主體的經營模式。

（一）澳大利亞

澳大利亞政府通過制度安排和項目管理等方式對各類社區衛生服務機構提供支

持，全面的醫療保險制度給社區衛生服務奠定了經濟基礎，保證穩定的投資來發展社區衛生服務。澳大利亞的社區衛生服務主要以健康促進為核心，所有居民免費享受相關的醫療衛生保健服務，政府根據服務情況進行撥款，服務的項目數越多、內容越廣、對象越多、質量越好，獲得的經費就越多。同時，政府對衛生開支的支付和控制還要建立在雙向轉診體系的基礎之上，社區醫療機構的醫生根據患者的病況轉診給有關專科醫院的醫生，而治愈后的病人會轉到社區衛生服務機構繼續接受保健康復服務，使不同健康狀況的居民獲得更為經濟的衛生服務，在合理利用資源和降低衛生費用方面起了積極作用。全科醫生與護士是澳大利亞社區衛生服務的骨干力量，其人員的準入、考核評估由全科醫師協會負責，并且提供必須的信息技術和實施繼續醫學教育，培訓周期長、綜合素質高、協調能力強，是澳大利亞社區衛生服務人員構成的主要特點。

（二）德國 

德國被認為是社會醫療保險的發源地，全國1000多個的地方疾病基金形成了社會醫療保險網絡，以協議價格的方式對提供服務的機構進行直接補償。德國的社區衛生服務提供主體是社會，其運行體系的特點在于靈活地調動社會各方面力量，并為人們提供多種選擇。在德國，普遍存在著國家和私人舉辦的社區衛生服務機構，政府對其的管理并非直接參與，而是實行區域規劃管理，通過強有力的監管系統以及相互制約的分權系統來保證其服務的質量和對經費的控制。在衛生服務體系方面，德國采取的是三級構架的模式，即社區全科診所、專科醫院和綜合醫院，社區的全科診所是衛生服務體系的網底，當人們有需求時，首先要到社區接受初級的衛生服務，如果需要轉診或其他衛生服務時，必須經社區醫生介紹，方能進入上一級的衛生服務機構就醫；在機構人員管理體系方面，德國實行機構和開業醫師兩套管理系統，嚴格執行開業醫師準入制，建立規范的考核、發證管理制度。 

（三）英國

英國的社區衛生服務體系采用的是國家經營管理模式，由專屬部門國家衛生服務系統（NHS）負責管理衛生保健及相關事務，并為全民提供健康保險。在英國，社區衛生服務機構覆蓋面非常之廣，各個社區醫療機構之間的營業時間是互補的，以滿足患者不時之需，政府通過協議按區域對其提供的服務進行管理，大多數居民都與社區衛生機構的全科醫生簽署衛生保健合同，醫患之間靠法規制度保持連續性的關系，該全科醫生負責居民醫療服務，并與相關專業衛生人員協調合作，以保健和疾病預防為前提，以按需診療為方式，共同提供衛生服務和健康咨詢；英國居民享有免費醫療服務，但除急診患者外都必須先找自己的注冊全科醫生，并通過全科醫生進行有關的轉診。社區衛生服務機構的基礎團隊由全科醫生、護士、社會工作者等專業人員組成，機構和全科醫生的設置通過該機構全科醫生的注冊居民數量來調節，全科醫生與國家衛生主管部門也建立一種合同關系，他們的收入取決于注冊居民的數量、工作年限和從事預防保健的工作量等。

（四）美國

美國作為市場經濟的代表性國家，市場機制在平衡調節衛生資源上發揮主要的作用，該國實行以各種健康保險制度為核心的多元化醫療衛生服務制度，發達的健康保險制度擔負著為社區衛生服務籌資的有力保障。美國的社區衛生服務沒任何機構或團體對其進行操縱與管理，政府只進行有限的宏觀調控，市場的利益競爭促使各衛生服務機構提供更好的服務，醫患之間完全建立在信任的基礎上，若醫生的技術或服務不能使患者滿意，其醫療收入將受到影響。美國社區衛生服務機構對于醫生的素質、學歷、技術培訓等都有較高的規定，通過醫師協會對醫師資格考試的有關規定來控制醫師數量；服務內容多樣，包括家庭醫療服務、牙醫服務、圍產保健、兒童保健、營養指導、精神與生理衛生以及老年保健等。在美國，社區衛生服務機構與其附近的綜合性醫院關系密切，社區醫生可以使用醫院的病床及診療設備，為自己帶來的病人進行檢查或轉病人住院，與醫院醫生一同制定治療方案，使社區衛生服務與醫院服務形成了一個連續的過程，從而提高了社區衛生服務的水平。

三、我國社區衛生服務模式現狀剖析

（一）我國社區衛生服務現狀

進人21世紀以來，世界經濟和社會都得到了快速發展，針對21世紀醫學所面臨的人口老齡化、醫療費用居高不下、非傳染性慢性病增多等一系列難題，開展社區衛生服務、尋找適當的社區衛生服務模式是新時期全球衛生體制改革的必然趨勢。2000年2月國務院體改辦等8部委下發了《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，意見中明確提出了“建立健全以社區衛生服務和大中型醫療衛生機構分工合理、相互協作的二級衛生服務體系”，這使得社區衛生服務成為了新型衛生服務體系的基礎性環節。之后衛生部又將政策進行細化，并下發了《城市社區衛生服務基本工作內容》、《城市社區衛生服務機構設置原則》、《城市社區衛生服務中心(站)設置指導標準》、《2005年城市社區衛生服務發展目標》等相關文件。2002年8月衛生部、國家計委、國務院體改辦等11部委下發了《關于加快發展城市社區衛生服務的若干意見》，具體地給出了社區衛生服務建設的指導意見，對于加快城市社區衛生服務的建設起到了進一步推動作用。大部分省市級人民政府同時也制定和發布了相應的文件和通知，以響應中央政府的號召。2006年2月《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》再次強調了發展城市社區衛生服務。由此我國的社區衛生服務工作進入到了一個實質性的、快速發展的階段。全國的社區衛生服務工作也呈現出體系建設日新月異、功能服務持續拓展、運行機制探索創新、群眾滿意逐步提升的良好局面。2007年8月，衛生部召開全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市工作啟動會，要求大力推進城市社區衛生服務體系建設重點聯系城市工作，同時發展了29個重點聯系地區。國家“十一五”規劃中也提出了“大力發展社區衛生服務”的倡導。此后，中共第十七次全國代表大會報告又再次把大力發展社區衛生服務作為民生問題，作為解決民眾基本醫療保健問題的根本途徑。2009年4月新醫改出臺，其中提出了健全基層醫療衛生服務體系，促進基本公共衛生服務逐步均等化等目標，此項政策的施行會加快了社區衛生服務前進的步伐，使社區衛生服務的發展更上一個臺階。2013年底，全國已設立社區衛生服務中心(站)33965個，其中：社區衛生服務中心8488個，社區衛生服務站25477個。與上年相比，社區衛生服務中心增加306個，社區衛生服務站增加97個。社區衛生服務中心人員36.9萬人，平均每個中心43人；社區衛生服務站人員10.7萬人，平均每站4人。社區衛生服務中心(站)人員數比上年增加2.2萬人，增長4.8%。2013年，全國社區衛生服務中心診療人次5.1億人次，入院人數292.1萬人，門診和住院量比上年增加；平均每個中心年診療量6.0萬人次,年入院量344人；醫師日均擔負診療15.7人次和住院0.7床日。2013年，全國社區衛生服務站診療人次1.5億人次，平均每站年診療量5888人次,醫師日均擔負診療14.3人次。目前，我國已有95％的地級以上城市，86％的市轄區和一批縣級市開展了城市社區衛生服務。社區衛生服務植根于民眾、服務于民眾，是我國醫療衛生服務發展的朝陽事業，發展空間十分廣闊。隨著社會的進步和現代科學技術的發展，社區衛生服務的社會作用越來越顯著，呈現出了醫學社會化的趨勢，而社區醫學理論和社區醫學技術的面貌也將發生重大改觀。未來的全科醫學將朝著整體化、綜合化、多元化的方向發展。而人們觀念的變化和對衛生保健需求的增加，將使社區衛生的服務目標和服務方式發生深刻的變化，現代化程度日益提高，未來時期全科醫生的職能和社會作用將明顯增強。

（二）當前我國社區衛生服務面臨的突出問題

 1、公共衛生和健康管理職能還比較薄弱

 社區衛生服務是隨著人們對防病治病的認識逐步深化，醫療保健從個體向群體轉變并尋求群體防治疾病的新需要而產生的。除了傳統的醫療功能外，還應該承擔預防、保健、康復和健康教育等公共衛生和健康管理功能。而現實中，社區醫療機構被當成是把脈聽診、打針吃藥的場所，忽視了其疾病預防、康復保健、健康教育等功能。雖然新醫改背景下社區衛生服務中心功能開始向提供“六位一體”服務轉變，但是目前社區醫療機構重醫輕防，傳統理念仍然根深蒂固，社區衛生服務機構以醫療業務收入為主要經費來源的格局沒有發生根本變化，社區預防、保健、康復、健康教育、醫療救助等公共衛生服務無法得到合理補償，成為制約社區衛生服務發展的瓶頸。社區衛生服務機構是以預防為主，實行防治結合，是基本醫療的公平底線。如果不能維護和落實社區醫療機構的“六位一體”的綜合服務功能，實現人人享有基本衛生保健將成為空話，社區醫療機構承擔居民健康“守門人”職責更是無從談起。

 2、社區衛生服務績效考核機制還沒有真正建立

 目前，我國關于社區衛生服務的績效考核已經開始受到廣泛重視，但還沒有形成合理有效的績效考核機制。這主要體現在：一是績效考核目標不明確，績效考核的目標是要通過激勵約束機制使得社區衛生服務人員更好地為社區居民服務形成良性循環機制，而不僅僅是為了規范社區衛生服務人員行為本身，更不是通過績效考核激勵社區衛生服務人員為社區居民服務；二是考核主體單一，與社區衛生服務密切相關的相關利益主體沒有被納入評價主體中，而僅僅由衛生行政部門單獨對社區衛生服務人員進行績效評價；三是績效考核中缺乏對社區衛生服務人員的正向激勵機制，社區技術進步可得性差，而且工資待遇、職稱評定等政策尚不配套，影響工作人員的積極性，留住人才難，導致社區衛生服務技術上不能滿足衛生需求。所有這些都嚴重制約了社區衛生服務中心的健康發展，挫傷了社區衛生服務人員的積極性。

 3、衛生資源還沒有實現有效整合

 改革開放以來，中國衛生事業取得了舉世矚目的成就，但我國衛生事業發展卻滯后于經濟社會和其他社會事業發展，衛生資源不科學不合理。這主要表現在一是我國衛生資源總量不足，我國占世界人口的22%，而我國衛生費用僅占世界衛生總費用的2%。公共衛生和社區醫療機構資源不足，服務能力較低，服務質量不高，難以滿足人民群眾日益增長的對基本醫療衛生服務的需求。二是醫療衛生資源配置不合理，城市社區缺醫少藥的狀況沒有完全改變，高素質醫療技術人員過度集中于城市大醫院與社區醫療機構設備閑置浪費并存。三是雙向轉診制度仍流于形式。雙向轉診倡導“康復在家庭、小病進社區、大病去醫院”的醫療服務模式。目前大部分社區衛生服務機構由于在設備、人員、技術條件等方面的制約，要把一些無法確診或病情危重的病人轉診到上一級的醫院進行治療，這個環節基本都能做到，但是上級醫院對診斷明確，經過治療病情穩定后，處于恢復期的病人轉回社區衛生服務機構進行后續衛生服務的環節作用甚微。

 4、現代化信息技術與信息共享平臺缺失

 醫療信息技術的運用和發展對于實現醫療衛生健康理念和方向的轉變、深化醫療體制改革具有重大意義，它為我國構建基本醫療衛生制度和全民健康保障體系提供了信息化保障。我國的社區衛生服務信息管理系統的發展和利用情況遠遠落后于發達國家，首先，受各地原有醫療網絡、醫療基礎和社區衛生服務工作投入程度不同的影響，我國社區衛生服務信息化水平發展極不平衡，這嚴重制約了社區衛生服務信息共享全國化和標準化進程。其次，即便是信息化基礎較好，已經建立信息化管理系統的社區，但由于缺乏統一的信息管理系統模式，標準不統一，很難形成互聯網、開放式社區衛生服務與電子病案系統相結合，管理與服務相結合、記錄與溝通共享并重，數據共享、決策支持與醫療實際相統一的數字化醫療服務。最后，數據資源利用和共享的觀念落后。雖然各個社區衛生服務信息管理系統建立的初衷都包括數據資源共享，但事實上，真正意義的共享并不存在，跨機構、跨地區、跨行業、跨部門的信息共享平臺沒有建立，這嚴重制約了信息技術對醫療衛生服務積極作用的發揮。

四、改善我國社區衛生服務模式對策建議

(一)打造新型社區衛生服務健康管理模式

 新型社區衛生服務健康管理模式要求服務模式由原來的醫生主導向醫生與居民互動模式轉變，要構建為社區居民提供中心、站點、家庭三站式社區衛生服務新模式。具體體現為以居民電子健康檔案為基礎，以健康信息網為支撐，通過促進醫療服務和健康信息的共享和利用，逐步形成連續、動態、個性化的健康管理模式。要以基本醫療為切入點，整合公共衛生和基本醫療服務，要根據慢性病業務要求轉變信息化自動控制流程，建立統一科學的社區慢性病管理規范，要以居民電子健康檔案為基礎實現社區居民健康全程監控，要構建居民自助式健康管理新理念，通過讓居民享受方便有效的健康管理和疾病管理服務，針對疾病危險因素實施有效干預，推遲疾病的發生，改善疾病臨床癥狀，提高整體人群的健康水平，實現記錄一生、管理一生、服務一生社區衛生服務健康管理新模式。

(二)建立社區衛生服務科學管理機制

 要形成社區衛生服務新模式離不開科學合理的社區衛生服務管理機制的構建。要以信息化為基礎建立科學績效考核體系，提高政府資金的使用效率。要運用現代信息技術實時采集業務數據，建立以服務質量為核心、以崗位責任與績效為基礎的社區衛生服務績效考核機制，在績效考核基礎上，建立績效激勵分配機制，充分體現按勞取酬和優勞優得，激發醫務人員的工作積極性，提高工作效率；同時要以信息化建設為抓手，推進醫療衛生資源縱向整合，通過醫療衛生機構之間的醫療服務和健康信息交換共享，促進各級各類醫療機構業務協同，減少不必要的重復醫療，提高檢驗檢查、專病診治等優質資源的利用效率。

(三)形成社區衛生服務管理新方式

 現代社區衛生服務新模式的構建需要轉變工作方式，要以基本醫療為切入點，整合公共衛生與基本醫療資源；根據社區居民的健康需求和社區衛生服務的業務特點要求，形成規范合理的信息化自動控制管理服務流程，建立統一科學的社區衛生服務管理規范；要促進居民健康管理從原來的發病管理向發現管理轉變，防止社區居民由健康人群向低危人群，低危人群向高危人群轉變，要在加強對疾病治療的同時重視愈后康復管理，形成社區居民健康管理和疾病管理服務新模式。

 總之，社區衛生服務模式的轉變是我國醫療衛生體制改革的重點和基礎性工作，以信息技術支撐和居民電子健康檔案為基礎的現代社區衛生服務模式是社區衛生服務改革的必然趨勢。當然，社區衛生服務信息化并不是簡單地代替人的手工勞動，而是通過信息技術和業務流程重組的雙向動力作用，建立一個醫生與社區居民互動服務新模式，一個體現居民自助的健康管理新模式，一個集約化、科學化的社區衛生工作模式，通過該模式的運用將醫療衛生各項服務下沉到社區，居民隨時隨地都能享受到醫療服務、醫療延伸服務和健康教育服務，充分享受社區衛生服務改革給居民帶來的便利，并最終促進社區居民的健康水平全面提高。

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