我國醫(yī)療保險制度整合分析

摘  要 

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合是一項惠及民生的重大工程。黨的十八大報告在改善民生和創(chuàng)新社會管理中，明確提出統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度和基本醫(yī)療保險制度，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系。黨的十九大報告在加強社會保障體系建設(shè)中也提出，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系，全面實施全民參保計劃，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。 

2018年1月3日，國務院以國發(fā)〔2018〕3號印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》。該意見要求按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與頂層設(shè)計，遵循先易后難、循序漸進的原則，從完善政策入手，推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度的整合，逐步在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，使得保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，從而促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。2018年7月國家醫(yī)療保障局會同財政部、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》，這是國家層面首次從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的角度，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度重點工作進行統(tǒng)一部署。國家三令五申，相關(guān)部門積極推進，從一個側(cè)面證明了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合在保護公民健康權(quán)益、保障民生、促進社會公平正義等方面具有較強的現(xiàn)實意義。 

本文采取的研究方法包括定量與定性分析、實證與規(guī)范分析的方法。通過分析我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施以來出現(xiàn)的問題，總結(jié)了部分區(qū)域城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合的經(jīng)驗，提出了完善我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的對策。 

論文共分如下幾部分： 

第一部分：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的一般理論。首先，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合等概念進行了界定。其次，分析了我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的必要性：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合是中國特色社會主義民生觀理論的題中之意，是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民健康公平的內(nèi)在要求，是社會醫(yī)療保障體系發(fā)展的必然要求，是管理并實現(xiàn)醫(yī)療保障目標的需要。再次，探討了我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的可行性：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度與新農(nóng)合制度設(shè)計的原理一致，居民參保率穩(wěn)步提高奠定了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的基礎(chǔ)，地方探索為全面整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度提供實踐經(jīng)驗，人民日益增長的美好生活需要是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的推動力。 

第二部分：我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合現(xiàn)狀分析。首先，總結(jié)了我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合取得的四項成就：參保人員的醫(yī)療待遇水平整體提升；醫(yī)療機構(gòu)管理更加規(guī)范、細化；醫(yī)療保險管理部門更加合理利用城鄉(xiāng)居民的信息資源；異地就醫(yī)即時結(jié)算使城鄉(xiāng)居民更加公平地享受醫(yī)療保障權(quán)利。其次，指出了我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合過程中面臨的四個大問題：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合過程存在隱性不公平現(xiàn)象；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合缺乏合理可持續(xù)的籌資和支付機制；在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合過程中存在服務斷接現(xiàn)象；基層醫(yī)療保險水平有限導致門診統(tǒng)籌能力差。再次，分析了我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合過程中面臨問題的原因：經(jīng)濟發(fā)展不平衡是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的瓶頸；城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡；地方政府工作的主觀能動性不強；醫(yī)療法制的不健全成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的短板。 

第三部分：完善我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的思考。首先，提出了我國城

鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的目標是在全國范圍內(nèi)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一的國民

健康保險制度。要實現(xiàn)這一目標，需要通過三個路徑：第一，優(yōu)先整合信息系統(tǒng)；第二，優(yōu)化整合經(jīng)辦機構(gòu)服務；第三，深化支付方式改革，增強風險防范意識，加強基金運行分析。其次，探討了我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的四個對策：做好頂層設(shè)計推進制度整合進程；建立公平的、穩(wěn)定的籌資機制和財政補貼機制；建立不同醫(yī)保制度之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)機制；完善門診統(tǒng)籌保障機制。 

從近幾年的實踐看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合作為一項保障城鄉(xiāng)居民健康權(quán)益的重要政策，在實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療保障權(quán)益、促進社會公平正義的價值目標下，從部分地區(qū)的先行試點，到國家層面的頂層設(shè)計，再到全國范圍內(nèi)的全面實施，已經(jīng)取得了一定的實效，這對保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保權(quán)益、助力打贏脫貧攻堅戰(zhàn)和全面建成小康社會具有重要意義。關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民 醫(yī)療保險 整合 

目       錄

一、  我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合概述 ................ 7

概念的界定 ..................................... 7

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度 ....................... 7

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 ........................... 8

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度 ....................... 9

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合 ................... 9

我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的必要性 ...... 11

落實中國特色社會主義民生觀理論的需要 ........... 11

實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民健康公平的內(nèi)在要求 ................. 11

社會醫(yī)療保障體系發(fā)展的必然要求 ................. 12

管理并實現(xiàn)醫(yī)療保障目標的需要 ................... 13

減輕國家和地方政府財政負擔的重要措施 ...........14

我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的可行性 ......14

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度與新農(nóng)合制度設(shè)計的原理一致 ..... 14

居民參保率穩(wěn)步提高奠定了制度整合的基礎(chǔ) .........15

地方探索為全面制度整合提供實踐經(jīng)驗 ............. 15

人民日益增長的美好生活需要是制度整合的推動力 ... 16 

二、國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的現(xiàn)狀分析 .......... 16

（一）  我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合取得的成就 .... 17

參保人員的醫(yī)療待遇水平整體提升 ................. 17

醫(yī)療機構(gòu)管理更加規(guī)范和細化 ..................... 19

醫(yī)療保險管理部門更加合理利用城鄉(xiāng)居民的信息資源 . 19

城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障權(quán)利更加具有公平性 ...........20

（二）  我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合過程中存在的問題  20

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合過程存在隱性不公平現(xiàn)象  21 

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合缺乏合理的可持續(xù)的籌資機制   21

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度在整合過程中存在服務斷接現(xiàn)象  22

基層醫(yī)療保險水平有限導致門診統(tǒng)籌能力差 ......... 22

（三）  我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合過程中存在問題的原因  23 

經(jīng)濟發(fā)展不平衡是制度整合的瓶頸 ................. 23

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡 ....................... 24

地方政府工作的主觀能動性不強 ................... 25

醫(yī)療法制的不健全成為制度整合的短板 ............................ 25 

三、  對我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的思考 ............ 26

（一）  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合目標及路徑 ...... 26

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合目標 ............. 26

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合路徑 .............26 

（二）  完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的對策 ........28 

做好頂層設(shè)計推進制度整合進程 ...................28 

建立公平的、穩(wěn)定的籌資機制和財政補貼機制 ....... 31

建立不同醫(yī)保制度之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)機制 .............33

完善門診統(tǒng)籌保障機制 ...........................34 

結(jié)論 ......................................................38參文獻 ..................................................40后記 ......................................................43