PICC在乳腺癌化療患者中的應(yīng)用研究

PICC在乳腺癌化療患者中的應(yīng)用研究
 綿陽(yáng)市中心醫(yī)院   楊艷英 何梅 劉紅梅 楊培
[摘要]  目的  初步探討PICC技術(shù)在乳腺癌化療患者的應(yīng)用。方法  將2007年—2009年在我科進(jìn)行靜脈化療的患者240名隨機(jī)分為經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）與傳統(tǒng)外周靜脈輸注2組，觀察對(duì)比兩組靜脈炎發(fā)生率、藥物外滲情況、組織受損情況、穿刺次數(shù)以及病人滿(mǎn)意度。結(jié)果 兩組患者在靜脈炎發(fā)生率、穿刺次數(shù)、患者滿(mǎn)意度、局部組織壞死等方面比較，組間差異有顯著意義（P﹤0.01）。結(jié)論 乳腺癌患者化療期間選擇PICC有利于保護(hù)血管,進(jìn)一步保證用藥安全，避免并發(fā)癥的發(fā)生。
 [關(guān)鍵詞]  外周中心靜脈置管(PICC)，乳腺癌，化療
Objective：To eva luate peripheral central venous catheter (PICC) technology in intravenous chemotherapy for breast cancer patients. Methods： 240 patients, who preformed intravenous chemotherapy in our department between 2006～2008, were randomly devided into two groups: PICC and intravenously guttae. The incidence of complications including phlebitis, drug extravasation, tissue necrosis as well as puncture frequency and patient satisfaction were compared between the two groups. Results: Comparing to the intravenously guttae group, PICC group exhibited significant lower incidence of complications (phlebitis, drug extravasation, tissue necrosis ) , smaller number of puncture while better   satisfaction from the patients (P <0.01). Conclusion :The application of PICC has protective effect for peripheral veins，could reduce complications of the intravenous chemotherapy management for breast cancer patients. It benefits  medical security.
 【key words 】peripheral central venous catheter (PICC), breast cancer, chemotherapy
 20世紀(jì)70年代經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）作為一種靜脈高營(yíng)養(yǎng)途徑被引入臨床【1】。在過(guò)去幾十年中，相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)已經(jīng)證明PICC是安全有效的，它不僅可以縮短病人住院天數(shù)【2】，而且穿刺風(fēng)險(xiǎn)小、成功率高、感染率低以及穩(wěn)定的靜脈輸液狀態(tài)被國(guó)內(nèi)外公認(rèn)為最好的化療通路。因此我們采用PICC為乳腺癌患者進(jìn)行化療以取代傳統(tǒng)頭皮針收到良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下：
臨床資料
研究對(duì)象：2007年1月-2009年12月，隨機(jī)抽取我院乳腺癌住院病人腫瘤分期在2-3期各120名，共240名，均為女性，年齡在28-56歲。
化療方案：CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）、AC（阿霉素或表阿霉素、環(huán)磷酰胺）、NP（長(zhǎng)春瑞濱、順鉑）、NA（長(zhǎng)春瑞濱、阿霉素或表阿霉素）、TP（紫杉醇、順鉑）。
1.3研究方法：分為實(shí)驗(yàn)組120名進(jìn)行PICC置管，對(duì)比組120名使用鋼針直接穿刺外周靜脈進(jìn)行化療，兩組在化療方案、腫瘤分期、年齡均無(wú)顯著意義。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果用SPSS12.10分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn) ,對(duì)計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)。
2、操作方法
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備（1）向患者及家屬講解置管的重要性以及注意事項(xiàng)，并簽署PICC置管同意書(shū)，（2）物品準(zhǔn)備：BD經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管1套、 PICC穿刺包1套，肝素鹽水20ml，無(wú)菌生理鹽水10ml，無(wú)菌手套2副，碘酒、酒精，可來(lái)福接頭1個(gè)。
2.2操作：患者上臂外展90°，選擇非手術(shù)側(cè)肘部暴露及充盈良好的靜脈，貴要靜脈直、粗，靜脈瓣較少，當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑。經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈到達(dá)上腔靜脈，故為首選。其次選肘正中靜脈、頭靜脈。測(cè)量由穿刺點(diǎn)到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處再垂直向下倒胸骨右緣第3肋間隙的長(zhǎng)度。帶無(wú)菌手套，生理鹽水沖洗手套。局部消毒，鋪巾、局麻，行靜脈穿刺，穿刺角度15-30°，見(jiàn)回血后將穿刺針與血管平行，繼續(xù)推進(jìn)2-3mm，后退出穿刺針，從插管鞘置入導(dǎo)管15cm時(shí)，囑患者將頭向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)90°并低頭用下頜貼近肩部以避免導(dǎo)管插入頸靜脈【3】。再輕柔推進(jìn)導(dǎo)管至所需長(zhǎng)度，撤出支撐導(dǎo)絲和插管鞘，用生理鹽水注射器抽回血，然后沖洗管腔，用肝素鹽水正壓脈沖式封官，連接可來(lái)福接頭，消毒穿刺點(diǎn)，將導(dǎo)管“S”型透明敷料黏貼固定，彈力綁帶加壓包扎，測(cè)量上臂周長(zhǎng)，填寫(xiě)記錄單。X線(xiàn)透視下觀察PICC頂端位置。
3、結(jié)果
 120例PICC化療患者中除1例因機(jī)械性靜脈炎疼痛無(wú)法耐受而拔管，1例由于固定不完善導(dǎo)致脫管外，其余118例患者置管時(shí)間為3個(gè)月至8個(gè)月不等，均為治愈出院拔管。通過(guò)外周靜脈化療病人中有18位病人因?yàn)檩^嚴(yán)重靜脈炎，9位病人因?yàn)槌霈F(xiàn)組織壞死以致無(wú)法繼續(xù)化療，從而再次選擇PICC完成整個(gè)化療周期。兩組患者在靜脈炎發(fā)生率、穿刺次數(shù)、患者滿(mǎn)意度、局部組織壞死等方面比較，組間差異有顯著意義（P﹤0.01）。
 表1兩組患者不同置管方式的效果比較
組別 平均穿刺次數(shù) 靜脈炎（n） 病人滿(mǎn)意度（n） 藥物滲漏（n） 局部組織壞死（n）
對(duì)照組 13±19 120 32 34 9
實(shí)驗(yàn)組 1±2 6 98 0 0
P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

4 討論
4.1乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。臨床實(shí)踐證明，乳腺癌術(shù)后應(yīng)用化學(xué)藥物輔助治療，可以明顯改善生存率。但乳腺癌病人由于患側(cè)上肢手術(shù)后淋巴清掃，靜脈回流障礙等原因，患側(cè)上肢不能用于靜脈輸液，健側(cè)手背血管及下肢血管也不適宜作靜脈化療通路。可供選擇的外周靜脈減少和化療藥物本身對(duì)血管和組織的損傷，使乳腺癌患者和輸液護(hù)士為順利完成化療輸液計(jì)劃發(fā)愁。
4.2乳腺癌病人的化學(xué)治療周期長(zhǎng)，一般需要完成4至6個(gè)周期，從表一可看出使用鋼針進(jìn)行外周靜脈化療的對(duì)照組每個(gè)患者靜脈穿刺次數(shù)至少12至24次，越到后期靜脈穿刺難度越大，反復(fù)穿刺的次數(shù)增加，導(dǎo)致患者的痛苦增加不愿意完成化療計(jì)劃。而PICC為患者提供了中期至長(zhǎng)期（5d-1y）的靜脈治療通道【4】，減輕了反復(fù)穿刺帶給患者的痛苦。
4.3  化療藥物對(duì)周?chē)�血管刺激很大，可造成幾�?00%的患者局部疼痛及淺靜脈變黑變硬。靜脈炎的不可避免的發(fā)生，使患者的外周血管破壞殆盡，使患者后期的臨時(shí)性或應(yīng)激性治療也帶來(lái)了困難和風(fēng)險(xiǎn)。而采用PICC置管后，化療藥物通過(guò)PICC導(dǎo)管到達(dá)中心靜脈后迅速被稀釋?zhuān)瑥亩�有效的保護(hù)外周靜脈，避免了藥物對(duì)周?chē)�血管的損傷【5】。
4.4  從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，使用傳統(tǒng)的鋼針，滲漏例數(shù)絕對(duì)大于PICC患者，應(yīng)用頭皮針輸液的患者，患者在活動(dòng)時(shí)易使鋼針穿破血管而造成藥液外滲，有報(bào)道，輸液病人行頭針穿刺液體外滲發(fā)生率達(dá)62.6%【6】。而滲漏后的重穿刺，滲漏后的局部封閉治療及后續(xù)治療護(hù)理，為患者堅(jiān)持完整個(gè)治療療程帶來(lái)了障礙，同時(shí)也大大增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 而在我們實(shí)驗(yàn)組中PICC以0的滲漏率，為數(shù)不多的早期可防、可治的靜脈炎贏得了患者的認(rèn)可和信任。提高了患者的臨床滿(mǎn)意度。
 采用留置PICC導(dǎo)管不僅減少病人反復(fù)外周靜脈造穿刺的痛苦，更重要的是保證了腫瘤病人的化療方案有計(jì)劃、按時(shí)、準(zhǔn)確無(wú)誤地進(jìn)行，避免了化療藥物對(duì)外周血管的刺激，保護(hù)了血管，減少了局部組織壞死等不良反應(yīng)【7】。
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備注：1、本研究為四川省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目（編號(hào)080219   ）