關(guān)于椎間盤突出癥康復(fù)鍛煉的思考

關(guān)于椎間盤突出癥康復(fù)鍛煉的思考
蔡少東
武漢體育學(xué)院運動人體科學(xué)2001級    430079

摘 要：目的：研究多種康復(fù)鍛煉了法相結(jié)合治療腰椎間盤突出癥的療效：方法：對例腰椎間盤突出癥均采取經(jīng)常做“飛燕式”、仰臥起坐及單杠鍛煉相結(jié)合：結(jié)果:腰椎間盤突出癥保守治療總有效率91%，優(yōu)良率74;結(jié)論:對無明顯手術(shù)適應(yīng)證的腰椎間盤突出癥均可采用保守治療而獲得較
好的療效。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥  康復(fù)鍛煉

前  言：近年來隨著臨床疼痛醫(yī)學(xué)、神經(jīng)生理、神經(jīng)解剖、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌以及藥理、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等諸學(xué)科的深入研究和發(fā)展，對腰椎間盤突出癥治療這一重要課題，重新引起臨床醫(yī)師和社會的廣泛關(guān)注。本文就腰椎間盤突出癥治療的發(fā)展史與現(xiàn)狀、康復(fù)鍛煉治療的基礎(chǔ)研究及康復(fù)鍛煉治療腰椎間盤突出癥的若干問題綜述如下。

1 腰椎間盤突出癥治療的發(fā)展史與現(xiàn)狀
腰椎間盤突出癥發(fā)于哪些人
 1.1從年齡上，本病一般發(fā)生在20--40歲之間，即青壯年易發(fā)生此病比例大約占整個發(fā)病率的80%。
 1.2從性別上，腰椎間盤突出癥多見于男性，因為男性體力活動較多。較頻、腰部活動范圍大。
 1.3從體型上，一般過于肥胖或過于瘦弱的人易致腰椎間盤突出。
 1.4從職業(yè)上，勞動強(qiáng)度較大的產(chǎn)業(yè)工人多見。
 1.5從姿勢上，每天常常伏案工作的辦公室工作人員及經(jīng)常站立售貨員、紡織工人等較多見。6、從生活和工作環(huán)境，若環(huán)境經(jīng)常 潮濕或寒冷，也易發(fā)生腰椎間盤突出。
 1.6從女性的不同時期，產(chǎn)前、產(chǎn)后及更年期為女性腰椎間盤突出的危險期。運動療法是椎間盤突出基本痊愈后的一種簡單的鍛煉方法，簡便易行，每天只需抽出10分鐘時間，一般晚上睡前進(jìn)行，這種療法的目的有兩個： 1、幫助松解粘連的組織，促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于更好的康復(fù)。 2、鍛煉脊柱兩側(cè)的肌肉韌帶，更好的預(yù)防椎間盤突出的復(fù)發(fā)與再發(fā)。 具體運動方法為： 1、爬行療法：運動醫(yī)學(xué)專家指出，四肢爬行的動物比直立行走的動物血液更流暢，而且很少患腰椎疾病。方法為：雙手、雙膝著地著床，頭部自然上抬，腰部自然下垂，爬行長度為20米左右。 2、俯臥撐：此動作不易過多，不要太累，適可而止。 3、抱膝觸胸：仰臥位雙膝屈曲，手抱膝使其盡量靠近胸部，然后放下，一上一下為一個動作，連續(xù)作20-30個。 4、五點支撐法：仰臥位雙膝屈曲，以足跟、雙肘、頭部當(dāng)支點，抬起骨盆，盡量把腹部與膝關(guān)節(jié)抬平，然后緩慢放下，一起一落為一個動作，連續(xù)20-30個。 以上動作須連貫進(jìn)行，每晚睡前一次，連續(xù)3-6個月。

2 康復(fù)鍛煉治療椎間盤的基礎(chǔ)研究
 腰椎間盤位于兩個椎體之間，由髓核、纖維環(huán)和軟骨板三部分構(gòu)成，其中髓核為中央部分；纖維環(huán)為周圍部分，包繞髓核；軟骨板為上、下部分，直接與椎體骨組織相連。髓核為一粘性、透明膠狀物質(zhì)，其主要成分為膠原蛋白。髓核就像一個承重的球，在相鄰脊椎骨間的運動中起支點作用。纖維環(huán)分為外、中、內(nèi)三層，包圍髓核，構(gòu)成椎間盤的外周部分，像一盤旋的彈簧，使上下椎體互相連接，并保持髓核的液體成分，維持髓核的位置和形狀。軟骨板為透明無血管的軟骨組織，在椎體上下各有一個，可以承受壓力，起保護(hù)椎骨、緩沖壓力、連接椎體和椎間盤之間的營養(yǎng)交換的作用。
2.1什么是腰椎間盤突出癥？
 腰椎間盤突出癥是臨床上常見的腰部疾患之一，在人群中的發(fā)病率約為15.2%。其發(fā)病主要是因為腰椎間盤各部分，尤其是髓核有不同程度的退行性改變，在各種外力的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂處突出，使相鄰的神經(jīng)根、脊椎等遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰痛、一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木等癥狀。 腰椎間盤突出癥從程度上可分為：
 2.1.1膨出：髓核未突破纖維環(huán)，纖維環(huán)整體移位后壓迫相鄰組織。引型最輕，最易于恢復(fù)。 　  2.1.2突出：髓核突破纖維環(huán)，刺激、壓迫周圍組織，未空入椎管內(nèi)。此型最常見，一般保守治療能夠恢復(fù)。 
 2.1.3脫出：突出的髓核進(jìn)入椎管內(nèi)。此型較少見，保守治療困難，在保守治療無效的情況下宜盡早手術(shù)治療
 腰椎間盤突出后可繼發(fā)腰椎生理曲度變直、后凸、側(cè)彎、椎間隙變窄、椎體邊緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄等一系列改變。由于腰椎生理平衡的破壞，還可引起腰部周圍軟組織的損作，如棘間韌帶損傷、臀上皮神經(jīng)損傷、梨狀肌綜合癥、骶髂關(guān)節(jié)損傷等病變，使許多患者反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，給患者帶來極大的痛苦。
2.2盤突出癥發(fā)病的原因是什么？ 　 腰椎間盤突出癥發(fā)病的原因是內(nèi)因與外因共同作用的結(jié)果。內(nèi)因是根據(jù)，外因是條件。  　　2.2.1內(nèi)在因素：腰椎間盤的退行性改變是腰椎間盤突出癥發(fā)病的直接內(nèi)在因素。腰椎間盤經(jīng)常受體重的壓迫，加上腰部經(jīng)常進(jìn)行屈曲、后伸等活動，更易造成椎間盤較大的擠壓和磨損，從而產(chǎn)生一系列的退行性變。 
 2.2.2外在因素：突然的負(fù)重；腰部外傷；腹壓增高；外受寒濕；妊娠產(chǎn)生；　　腰椎間盤2.3病前有哪些征兆 　　腰椎間盤突出癥發(fā)病前的癥狀往往被忽視，只是在腰椎間盤突出發(fā)病后才想起這些表現(xiàn)。家庭中有過腰椎間盤突出癥患者的青壯年、長期從事坐位工作、產(chǎn)婦等是易發(fā)患者群，在出現(xiàn)下列表現(xiàn)時應(yīng)引起注意，應(yīng)及時預(yù)防和治療：（1）容易腰扭傷；（2）慢性腰痛；（3）發(fā)作性腰痛；（4）脊柱側(cè)彎。 2.3間盤突出癥好發(fā)于哪些人？
 腰椎間盤突出癥的發(fā)病有一定的規(guī)律性，好發(fā)人群如下
2.3.1在職業(yè)上：重體力勞動者的發(fā)病率比輕體力勞動者高；純腦力勞動者比體力、腦力混合型的勞動者高；這與工作過程中腰肌的緊張度有關(guān)。另外，與工作時的姿勢也很有關(guān)系。　
2.3.2在年齡上：本病一般發(fā)生于20歲—40歲的青壯年，約占整個發(fā)病人數(shù)的75%左右。　　
 2.3.3在性別上：男性比女性要多一些。　　
 2.3.4在體型上：一般過于肥胖的或過于瘦弱的人都易致腰椎間盤突出。
 2.3.5在工作環(huán)境上：寒冷潮濕的工作、生活環(huán)境易導(dǎo)致腰部肌肉的炎癥、水腫，影響腰椎的功能，易誘發(fā)腰椎間盤突出癥。
 2.3.6在遺傳上：家庭中有過腰椎間盤突出癥的人，發(fā)病率比家庭中沒有該病的人發(fā)病率高幾倍。  　  2.3.7在身體素質(zhì)上：在臨床實踐中能發(fā)現(xiàn)這樣一個規(guī)律，患腰椎間盤突出癥的人有的是平時身體素質(zhì)比較好的。
2.4突出癥的平片征象 2.4.1脊柱腰段外形的改變 腰椎間盤突出癥病人為了減輕神經(jīng)根及硬膜囊的受壓，緩解腰腿痛癥狀，多采取 身體前傾、變腰凸臀這一保護(hù)性、抗痛性姿勢，表現(xiàn)于正位片上可見腰椎側(cè)彎、椎體偏歪、旋轉(zhuǎn)、小關(guān)節(jié)對合不良。側(cè)位片腰椎生量前凸明顯減小、消失，甚至反常后凸，腰骶角減小。腰椎側(cè)變的方向絕大多數(shù)是凸向患側(cè)，這要視突出物與神經(jīng)根的空間位置關(guān)系而定，如突出物位于神經(jīng)根的外側(cè)，腰椎凸向患側(cè)，如位于內(nèi)側(cè)，則反之，部分病人可發(fā)生交替性改變。 2.4.2椎體外形的改變 2.4.2.1椎體后下角后翹或磨角樣改變，乃椎間盤突出后造成功能失調(diào)，對椎體后下緣的應(yīng)力刺激增強(qiáng)，引起軟骨增生和韌帶附著處骨化所致。 2.4.2.2椎體下緣后半部淺弧形壓跡   此征不同于Schmorl結(jié)節(jié)，后者為局限性小丘狀突起且常為多發(fā)。前者弧形凹陷范圍較大，為髓核后突后椎間盤變性、壓力增高所致。有人通過髓核造影發(fā)現(xiàn)突出的髓核即在此壓跡之下。 2.4.2.3椎體前后緣唇樣增生   椎體后緣增生對診屢及定位價值很大，但較少出現(xiàn)，前緣增生在正常有亦十分常見，但對腰4~5前緣單獨唇樣增生，結(jié)合臨床及其化征象亦具有對考價值。 2.5椎間隙的改變    正常腰椎間隙的寬度是除腰5~骶1外，其余間隙等寬或腰3~4略寬，左右寬度一致且明顯前寬后窄。椎間盤突出癥的病人由于腰椎側(cè)彎和生理曲度的異常，正位片可見椎間隙左右不等寬，凹側(cè)窄、凸側(cè)寬，側(cè)位片椎間隙前后等寬甚至前窄后寬。椎間隙亦可均勻性變窄，且常合并相對椎體邊緣的硬化增生，是由于髓核大塊突出或纖維環(huán)破裂后間盤進(jìn)一步退變及椎體不穩(wěn)等因素所致。但此征亦可見于外傷、感染及正常生理退變，如在間隙絕對這窄的基礎(chǔ)上，并前窄后寬則對疹斷更有意義。因個體差異，椎間隙寬度相差較大，故在判斷椎間隙是否變窄時，應(yīng)與相鄰的間隙作一對比，容易識別。腰5~骶1，椎間隙正常變異較大，但因腰骶角的存在，間隙前半部明顯高于后半部，所以當(dāng)此間隙前后等寬時即具有相當(dāng)診斷價值。王春曾對30位正常人和50例腰椎間盤突出癥患者的側(cè)位X線片進(jìn)行椎間隙高度測量，結(jié)果腰椎間盤突出癥病人椎間隙后緣與前緣比值H P A 增大，腰3~4、腰4~5、腰5~骶1，三間隙H P A的和在1.91以下（正常組1.72±0.11），提示H P A可作為腰椎間盤突出癥的診斷及定位方法之一。 2.6突出物鈣化    側(cè)位片可見椎間隙后方椎管內(nèi)結(jié)節(jié)狀髓核鈣化或線狀纖維環(huán)鈣化影，密度較淡，但較少出現(xiàn)，CT橫斷面容易觀察且出現(xiàn)率較高，多見于病程長或年齡較大的病人，為平片確診間盤纖維環(huán)破裂的直接X線征。 2.7其化征象    可見下腰椎失穩(wěn)、小關(guān)節(jié)增生、硬化、碎裂、紊亂、椎間孔狹窄等繼發(fā)性改變，亦可合并旋莫結(jié)節(jié)、椎緣骨、椎弓峽部不連接及腰椎后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)。 
3 康復(fù)鍛煉用于腰椎間盤突出癥治療中的若干問題
3.1康復(fù)鍛煉的治療機(jī)理　
   康復(fù)鍛煉不但可以增強(qiáng)腰背肌和腹直肌的肌力、使腰部諸肌群的失衡狀態(tài)恢復(fù)正常、維持腰椎外在的穩(wěn)定性、調(diào)整腰椎生物力學(xué)平衡、降低腰椎負(fù)荷，而且能改善局部組織的血液循環(huán)、降低炎性致痛物產(chǎn)生、減少代謝物的蓄積，從而減輕疼痛、加速損傷修復(fù)，提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率。由于椎間盤的總體積明顯縮小，從而使突出物減小或消失，對神經(jīng)組織的壓迫得以緩解或消除，臨床癥狀得以改善或消失。
3.2 康復(fù)鍛煉對象選擇　
    為降低該病的復(fù)發(fā)率，筆者認(rèn)為在臨床上治療強(qiáng)調(diào)急性期臥床休息，急性期過后在手法、牽引治療期間或治療后積極進(jìn)行功能鍛煉，尤其要注重單杠鍛煉，因為單杠鍛煉一方面可以起到牽引作用；另一方面在鍛煉腰、腹肌過程中，腰椎間盤沒有受到擠壓，有利于突出的椎間盤的納入及康復(fù)，可達(dá)到事半功倍的效果，同時強(qiáng)調(diào)重癥患者3～6個月應(yīng)避免重體力勞動。適應(yīng)癥的選擇恰當(dāng)與否，直接關(guān)系治療效果，故此筆者認(rèn)為對治療對象應(yīng)慎重選擇，不宜過寬。
康復(fù)鍛煉治療方法　
 在急性期，腰椎間盤突出癥病人保持正確的姿勢，可明顯減輕疼痛癥狀和穩(wěn)定病情。在恢復(fù)期，進(jìn)行必要的功能鍛煉，有利于病情的康復(fù)，并防止腰腿痛癥狀的復(fù)發(fā)。 3.3.1 急性期 3.3.1.1臥位   腰椎間盤突出癥病人應(yīng)睡硬板床，仰臥時膝微屈，腘窩下墊一小枕頭，全身放松，腰部自然落在床上（圖19-1A）。側(cè)臥時屈膝屈髖，一側(cè)上肢自然放在枕頭上。 3.3.1.2下床   從臥位改為俯臥位，雙上肢用力撐起，腰部伸殿，身體重心慢慢移向床邊，一側(cè)下肢先著地，然后 另一仙下肢再移下，手扶慶頭站起。 3.3.1.3坐位   坐位進(jìn)腰部挺直，椅子要有較硬的靠背。椅子腿搞度與病人膝到足認(rèn)錯的高度相等。坐位時，膝部略高于髖部，若椅面太高，可在足下墊一踏板。 3.3.1.4起坐   從座位上站起的，一側(cè)下肢從椅子側(cè)面移向后方，腰部挺直，調(diào)整好重心后起立。 3.3.2 恢復(fù)期    恢復(fù)期做自我鍛煉，使腰背部肌力增強(qiáng)，一可增加腰椎活動度，二可增加腰脊柱的穩(wěn)定性。 3.3.2.1仰臥抬起骨盆   仰臥位雙膝屈曲，以足足和背部作支點，抬起骨盆，然后慢慢落下，反復(fù)20次。該動作能矯下骨盆前傾，增加腰椎曲度。 3.3.2.2抱膝觸胸   仰臥位雙膝屈曲，手抱膝使其盡量靠近胸部，但注意不要將背部弓起離開床面。 3.3.2.3側(cè)臥位抬腿   側(cè)臥位，上側(cè)腿可伸直，下側(cè)膝微屈，上側(cè)腿側(cè)抬起，然后慢慢放下，反復(fù)數(shù)十次。 3.3.2.4爬行與膝觸肘雙膝及上肢撐起俯臥，腰部放松核發(fā)慢慢上沉，重得10次后，一側(cè)下肢伸直，屈膝使其盡量觸及同側(cè)肘關(guān)節(jié)。重復(fù)15次。 3.3.2.5直腿抬高   仰臥位，將雙手壓在臀下，慢慢抬起雙下肢，膝關(guān)節(jié)可微屈，然后放下，重復(fù)15次。 3.3.2.6壓腿   坐在床面上，一膝微屈，另一下肢伸直，軀干前傾壓向伸直的下肢，然后交換成另一下肢。此動作也可在站位進(jìn)行，下肢放在前面的椅背上。 3.3.2.7膝仰臥起坐  仰臥位，雙膝屈曲，收腹使軀干抬起，雙手觸膝。
3.3.2.8直腿抬高于床上，雙手臂向身體兩側(cè)伸開，抬頸挺胸，腰背肌和腹直肌同時向背側(cè)用力，挺起上身離開床面。早晚各做20次。②腰部呈強(qiáng)力反弓狀：抬頸挺胸，雙手向后倒勾于雙足，以腹為支點，胸和下肢同時翹起。早晚各做20次。③雙手撐腰倒退行走。
3.4 康復(fù)鍛煉療效及與不進(jìn)行康復(fù)鍛煉對比
3.4.1療效標(biāo)準(zhǔn)  優(yōu)：癥狀完全消失，陽性體征轉(zhuǎn)陰，能恢復(fù)正常工作。良：癥狀基本緩解，體征明顯改善，能參加原工作。有效：腰腿疼痛減輕，體征有改善，能參加輕工作。無效：癥狀和體征無明顯改善。
3.4.2 治療結(jié)果　治愈179例，好轉(zhuǎn)76例，未愈1例，總有效率為99.6%.經(jīng)隨訪120例，經(jīng)手法、牽引等方法治療后，經(jīng)常做“飛燕式”、仰臥起坐及單杠鍛煉的，1年內(nèi)復(fù)發(fā)5例，占4.2%；2年內(nèi)復(fù)發(fā)18例，占15%；3年內(nèi)復(fù)發(fā)30例，占25%；復(fù)發(fā)的病例中85%是由于從事重體力勞動或進(jìn)行劇烈運動引起，15%無明顯病因。觀察136例治療后只作“飛燕式”和仰臥起坐功能鍛煉的，1年內(nèi)復(fù)發(fā)41例，占30%；2年內(nèi)復(fù)發(fā)80例，占58.8%；3年內(nèi)復(fù)發(fā)116例，占85.7%.復(fù)發(fā)的病例中35%由于從事重體力勞動或進(jìn)行劇烈運動引起，65%無明顯病因。
3.5尚未解決的問題
 盡管推拿在緩解須推病癥面具有良好的作用，由于頸椎病病因復(fù)雜．病理改變多種多樣，頸部又有十分重要的結(jié)構(gòu)如脊髓、神經(jīng)根、推動脈等。推拿醫(yī)生對頸椎病病人不僅要有熟練的推拿手法，還要對頸椎疾病有一定認(rèn)識。強(qiáng)力的粗暴的推拿手法完全有害。頸推病病人大多年齡偏大，往往伴有動脈硬化，骨質(zhì)增生、韌帶彈性下降甚至鈣化、骨化，故強(qiáng)力的頸部被動活動可能會造成韌帶、肌肉、骨質(zhì)的損傷，加重疼痛，也可能因椎動脈的突然阻斷使腦部缺血產(chǎn)生眩暈甚至昏厥。尤其對脊髓型頸椎病病人．由于椎管容量本身小，已受到不同程度壓迫，受到突然沖擊可能會產(chǎn)生癱瘓。所以推拿宜采用輕柔和緩的放松手法，來達(dá)到對頸椎病的疏筋通絡(luò)、止痛止麻、解痙和最后緩解癥狀的目的。
3.5.1 方法采用注意事項
3.5.1.1 運動療法一定要在病情基本痊愈后進(jìn)行。　　
3.5.1.2 在作運動時，如出現(xiàn)明顯不適或疼痛，立即停止。
3.5.1.3 為了更好的使您的疾病康復(fù)，最好在大夫指導(dǎo)下進(jìn)行
　　綜上所述，通過正確合理的綜合治療和功能鍛煉，不但可以增強(qiáng)腰背肌和腹直肌的肌力、使腰部諸肌群的失衡狀態(tài)恢復(fù)正常、維持腰椎外在的穩(wěn)定性、調(diào)整腰椎生物力學(xué)平衡、降低腰椎負(fù)荷，而且能改善局部組織的血液循環(huán)、降低炎性致痛物產(chǎn)生、減少代謝物的蓄積，從而減輕疼痛、加速損傷修復(fù)，提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率。

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